Eierstokkanker

Inleiding

Definitie van Eierstokkanker

Eierstokkanker is kanker die ontstaat in de weefsels van de eierstokken. De eierstokken zijn de vrouwelijke voortplantingsorganen waarin de eicellen (ova) worden gevormd en vrouwelijke hormonen worden geproduceerd. Eierstokkanker ontstaat uit de cellen van het oppervlak van de eierstok (epitheel van de eierstokken), een vorm die epitheliale eierstokkanker (hierin ook als ovariumcarcinoom aangeduid), of van andere weefsels in de eierstokken (niet-epitheliale eierstokkanker). Beide termen verwijzen naar een zeer diverse groep van verschillende subtypen eierstokkanker.

De meest voorkomende vorm van kanker van de eierstokken is epitheliaal, goed voor ongeveer 90% van de primaire ovariële tumoren. In de groep van weinig frequente niet-epitheliale kanker lijken twee subtypen vaker voor te komen, namelijk kwaadaardige kiemceltumoren en stromaceltumoren.

Anatomie van het vrouwelijke voortplantingsstelsel met een overzicht van de eierstokken, de eileiders, de baarmoeder en de vagina. De eierstokken zijn de organen waarin de eicellen worden gevormd en vrouwelijke hormonen worden geproduceerd. Eicellen reizen door de eileiders naar de baarmoeder, waar de foetus zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap.

 

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. We raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke testen of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en ziektestadium. Deze Gids voor Patiënten kwam tot stand in samenwerking met de European Society for Medical Oncology (ESMO) en wordt verspreid met hun toestemming. Hij is geschreven door een arts en nagelezen door twee oncologen van ESMO, waaronder de hoofdauteur van de clinical practice guidelines voor professionals. Het is ook nagelezen door patiëntvertegenwoordigers van de ‘Cancer Patient Working Group’ van ESMO.

Frequentie

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Komt eierstokkanker vaak voor?

Eierstokkanker is de zevende meest voorkomende vorm van kanker en oorzaak van sterfgevallen door kanker bij vrouwen in de wereld.

De wereldwijde incidentie van eierstokkanker laat een sterke geografische variatie zien. Ontwikkelingslanden hebben de laagste incidentie. In 2008 werden naar schatting 45.300 vrouwen in de Europese Unie gediagnosticeerd met eierstokkanker. De algemene waarschijnlijkheid dat een vrouw in de Europese Unie tijdens haar leven eierstokkanker ontwikkelt, ligt tussen 0,64% en 1,6%.

Ongeveer de helft van de vrouwen gediagnosticeerd met eierstokkanker is 60 jaar of ouder. De mogelijkheid bestaat echter ook dat het bij jongere vrouwen voorkomt. Het gaat dan hoofdzakelijk over twee zeldzame types van niet-epitheliale eierstokkanker, namelijk kiemcel- en sex cord stromale tumoren. Kiemceltumoren worden voornamelijk gediagnosticeerd in de eerste twee decennia van het leven, terwijl sex cord stromale tumoren komen vaker voor bij volwassen vrouwen (granulosa volwassen type heeft een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 50 jaar, 90% van het jonge type komt voor bij pre-puberale meisjes en Sertoli-Leydig komt vooral voor bij vrouwen jonger dan 40 jaar).

 

Oorzaken

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Wat veroorzaakt eierstokkanker?

Tot op heden heeft men nog geen goed inzicht in de oorzaak van eierstokkanker. Belangrijk is dat de term eierstokkanker verwijst naar een zeer diverse groep van verschillende kwaadaardige ovariumtumoren, en de oorzaak van de verschillende tumortypen is misschien niet dezelfde. Er zijn een aantal risicofactoren gekend. Sommige van deze risicofactoren zijn specifiek voor bepaalde subtypen van eierstokkanker.

In veel gevallen zijn geen van de risicofactoren duidelijk aanwezig. Een risicofactor verhoogt de kans dat een tumor zich ontwikkelt, maar volstaat niet en is niet noodzakelijk om kanker te veroorzaken. Een risicofactor is geen oorzaak op zich.

Sommige vrouwen met deze risicofactoren zullen nooit eierstokkanker ontwikkelen en andere zonder deze risicofactoren wel.

Tot 90 % van eierstokkankergevallen is sporadische eierstokkanker. Dit betekent dat ze niet geassocieerd worden met erfelijke genetische mutaties.

Het risico op het ontwikkelen van een sporadische vorm van eierstokkanker heeft voornamelijk betrekking op het totale aantal ovulatiecycli die hebben plaatsgevonden in de eierstokken tijdens de vruchtbare jaren van een vrouw. Een ovulatiecyclus is de maandelijkse stimulatie van de eierstokken die leidt tot het vrijkomen van een eicel (ovulatie). Het totale aantal ovulatiecycli dat plaatsvindt in de eierstokken van een vrouw tussen menarche en menopauze (de zogenaamde vruchtbare jaren) vormt het ‘aantal ovulatiecycli in de loop van het leven’. De herhaalde stimulatie van het eierstokweefsel tijdens ovulatiecycli zou het risico van schade aan het DNA van de cellen vergroten, wat tot kanker kan leiden.

 

Volgens dit inzicht zijn risicofactoren voor deze vorm van eierstokkanker:

-          Leeftijd. Er wordt gedacht dat als een vrouw ouder wordt, veranderingen in het DNA in het eierstokweefsel zich kunnen opstapelen, waardoor het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker groter wordt. In het algemeen stijgt de incidentie van eierstokkanker per leeftijdsgroep van tien jaar. De gemiddelde leeftijd van vrouwen gediagnosticeerd met eierstokkanker is ongeveer 60 jaar. De incidentie daalt licht na de leeftijd van 80 jaar.

-          Familiale voorgeschiedenis van eierstok- of borstkanker is een andere belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van eierstokkanker. Dit wordt verklaard door het feit dat 10% van de patiënten met eierstokkanker een genetische mutatie heeft geërfd, dat kanker in de eierstok kan veroorzaken.

Een genetische mutatie is een variatie van de normale DNA-structuur van een gen. Bepaalde mutaties leiden tot een gendefect dat kanker kan veroorzaken. Mutaties in cellen die bestemd zijn om eicellen of zaadcellen te worden (deze cellen worden kiemcellen genoemd), worden overgebracht door een ouder aan zijn of haar nakomelingen. Wat betreft epitheliale eierstokkanker worden bepaalde subtypen geassocieerd met bekende mutaties, bijvoorbeeld mutaties die BRCA1 en BRCA2 worden genoemd. Deze mutaties gaan ook gepaard met een verhoogd risico op borstkanker.

In het algemeen wordt aangenomen dat een vrouw die een eerstegraadsverwante (moeder, dochter of zus) met eierstokkanker heeft, een driemaal hoger risico loopt op het ontwikkelen van eierstokkanker. Het risico verhoogt nog verder als er meer dan één eerstegraadsverwante zijn met een voorgeschiedenis van eierstokkanker.

Joodse vrouwen van Asjkenazische afkomst lopen een bijzonder hoog risico op het dragen van een erfelijke mutatie die het ontstaan van eierstokkanker predisponeert: onder alle patiënten met eierstokkanker, heeft tot 40% van de Joodse vrouwen van Asjkenazische afkomst de BRCA1- of BRCA2-mutatie, terwijl dit bij de totale bevolking van vrouwen met eierstokkanker slechts 10% is.

Doorgaans ligt voor vrouwen met de BRCA1-mutatie, het geschatte risico in de loop van het leven op het ontwikkelen van eierstokkanker tussen 26 en 54%, en voor degenen met de BRCA2-mutatie ligt dit risico tussen de 10 en 23 %.

-          Persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker vóór de leeftijd van 50 jaar, of een positieve familieanamnese (breder dan eerstegraadsverwanten) van eierstok-, borst-, endometrium-en darmkanker worden ook geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van eierstokkanker.

-          Het aantal kinderen dat een vrouw gebaard heeft, ook pariteit genoemd. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, lopen een risico dat tweemaal groter is op het ontwikkelen van eierstokkanker dan degenen die al een keer bevallen zijn. Het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker daalt met elk levend geboren kind; na 5 levendgeborenen echter daalt het risico niet verder. Tijdens de zwangerschap wordt de ovulatie tijdelijk gestopt en de daaruit voortvloeiende vermindering van het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven wordt verondersteld het risico op eierstokkanker te verminderen. Daarnaast wordt gedacht dat de zwangerschap de eierstokken kan helpen premaligne cellen uit te scheiden.

-          Ras. Kaukasische vrouwen lopen een 30 tot 40% hoger risico op het ontwikkelen van eierstokkanker dan zwarte of latino vrouwen. Dit raciale verschil kan niet worden uitgelegd. Er wordt gedacht dat verschillen in pariteit (zie hieronder) en de frequentie van gynaecologische operatieve ingrepen (zie hieronder) tussen rassen een rol kunnen spelen.

Factoren die worden geassocieerd met een verlaagd risico op het ontwikkelen van eierstokkanker:

-          Sterke reproductieve voorgeschiedenis. Zoals hierboven uiteengezet, neemt het risico op eierstokkanker af met het aantal keren dat een vrouw een levend kind heeft gebaard, waarbij het effect maximaal is na 5 geboorten. Aangenomen wordt dat de vermindering van het aantal ovulatiecycli, en de versterkte afstoting van premaligne cellen het verminderd risico verklaren.

-          Borstvoeding heeft een beschermend effect op de ontwikkeling van eierstokkanker. Dit wordt verondersteld verband te houden met het feit dat borstvoeding de ovulatie onderdrukt, waardoor het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven vermindert.

-          Orale anticonceptiva onderdrukken ovulatie en oefenen daarom een beschermend effect uit. Langdurig gebruik van orale anticonceptiva vermindert het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker tot wel 50%. Bovendien duurt de bescherming meer dan 30 jaar na het laatste gebruik van het anticonceptivum.

-          Gynaecologische operatieve ingreep. Zowel het afbinden van de eileiders en hysterectomie worden geassocieerd met een verlaging van het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker. De reden hiervoor is niet duidelijk, maar men denkt dat deze chirurgische procedures de bloedtoevoer naar de eierstokken verstoren, waardoor ook hun functie (ovulatie) verstoord wordt en het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven en het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker verkleinen.

-          Ovariëctomie. De chirurgische verwijdering van de eierstokken vermindert aanzienlijk het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker.

Sommige factoren worden geassocieerd met een verhoogd risico op eierstokkanker, maar het bewijs hiervoor is onsamenhangend:

-          Bepaalde vruchtbaarheidsmedicatie zou een rol spelen bij het ontstaan van eierstokkanker, maar het bewijs is tegenstrijdig.

-          Studies hebben laten uitschijnen/gesuggereerd dat hormoonvervangingstherapie met oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen toegediend voor een periode langer dan 10 jaar, gepaard kan gaan met een hoger risico op eierstokkanker. Dit bewijs moet echter worden bevestigd. Het verhoogde risico wordt gedacht af te nemen wanneer de hormoonvervangingstherapie wordt onderbroken.

-          Ook wordt beweerd dat het gebruik van talkpoeder bij de geslachtsorganen verband houdt met de ontwikkeling van eierstokkanker. Talk kan zich verplaatsen naar de eierstokken via de voortplantingsorganen en kan het ovariële epitheel irriteren. Echter, het bewijs van de relatie tussen het gebruik van talkpoeder en eierstokkanker is tegenstrijdig. 

Diagnose

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Hoe wordt de diagnose van eierstokkanker gesteld?

Eierstokkanker kan worden vermoed tijdens een routinematig uitgevoerde lichamelijke controle, als bij een klinisch onderzoek een massa in het bekken wordt opgemerkt, of op basis van specifieke symptomen.

De belangrijkste symptomen van eierstokkanker zijn verbonden aan de aanwezigheid van een massa in de buik en kunnen bestaan uit:

·         Ongemak, druk of pijn in het bekken of de buik

·         Opgeblazen gevoel of zwelling van de buik

·         Eetproblemen: snel een verzadigd gevoel (snel vol zitten), dyspepsie (maagklachten)

·         Veranderde stoelgang, bijvoorbeeld constipatie

·         Veranderingen in het plaspatroon, bijvoorbeeld vaker moeten plassen

·         Pijn tijdens geslachtsgemeenschap

Wanneer de ziekte gevorderd is, kunnen bovengenoemde symptomen ernstiger zijn en kan er ook sprake zijn van:

·         Misselijkheid en anorexia (verminderde eetlust)

·         Opgezette buik als gevolg van vochtophoping in de buikholte (ascites)

·         Darmobstructie als gevolg van een massa in de buik

·         Kortademigheid als gevolg van vochtophoping rond de longen (pleurale effusie)

 

Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor eierstokkanker en kunnen ook optreden bij diverse niet-kwaadaardige aandoeningen.

Kwaadaardige eierstoktumoren kunnen hormonale stoffen produceren die specifieke symptomen of klachten veroorzaken. Dergelijke tumoren worden functionele tumoren genoemd. Dit komt vooral voor bij stromaceltumoren. Overmatige productie van estradiol en/of androgenen kan leiden tot seksuele vroegrijpheid (voortijdig begin van de puberteit) bij prepuberale meisjes. Te veel estradiol kan onregelmatige menstruatiecycli (ongesteldheid) veroorzaken bij een premenopauzale patiënt, of postmenopauzaal bloedverlies uit de baarmoeder bij een postmenopauzale vrouw. Overmatige productie van testosteron, een mannelijk hormoon, kan leiden tot virilisatie. Overmatige productie van cortisol kan leiden tot het syndroom van Cushing, een aandoening die wordt gekenmerkt door gewichtstoename, dunnere huid en overtollige haargroei.

Naast vragen over de bovengenoemde symptomen, zal de arts een algemeen lichamelijk onderzoek uitvoeren aangevuld met een bloedonderzoek om het aantal bloedcellen te bepalen, met inbegrip van onderzoek naar de lever- en nierfunctie.

Prepuberale jonge meisjes die een eierstoktumor ontwikkelen, kunnen last hebben van dysgenetische gonaden, waardoor ze een aangeboren groeistoornis hebben van de eierstokken door een variatie in de chromosomen. Bij deze patiënten wordt een bloedtest uitgevoerd om het aantal en de grootte van de chromosomen te identificeren, ook wel karyotype genoemd.

 

Als een postmenopauzale patiënt symptomen vertoont van een eierstoktumor en postmenopauzale bloedingen, kan een hysteroscopie (onderzoek van de binnenkant van de baarmoeder met een kleine camera) worden aanbevolen om endometriumhyperplasie te documenteren. Endometriumhyperplasie verwijst naar overmatige groei van de binnenbekleding van de baarmoeder (het endometrium), wat aanleiding zou kunnen zijn voor abnormale bloedingen in de baarmoeder.

De diagnose van eierstokkanker is gebaseerd op de volgende specifieke onderzoeken:

o   Klinisch onderzoek

Klinisch onderzoek van het bekken

Als onderdeel van het algemene gynaecologische onderzoek zal de arts met twee handen een bekkenonderzoek uitvoeren, om de aanwezigheid van massa te beoordelen, evenals de omvang en de mogelijke vergroeiing/vasthechting aan omringend weefsel. Tijdens dit onderzoek zal de gynaecoloog de eierstokken tegelijkertijd via de buik en de vagina met de handen aanraken.

Algemeen lichamelijk onderzoek

In gevorderde stadia van de ziekte zullen artsen op zoek gaan naar sporen van de aanwezigheid van ascites, darmobstructie, pleurale effusie, en vergrote lymfeklieren of harde organen (bijvoorbeeld de lever) als gevolg van metastasen.

·      Radiologisch onderzoek

o   Transvaginale echografie

De arts maakt een echo van de organen in het bekken met behulp van een sonde die vaginaal is ingebracht. Dit onderzoek wordt goed verdragen. Het doel van de echo is het opsporen van de aanwezigheid van een tumor in de eierstokken en eileiders (ook wel adnexiële massa genoemd). Het doel is ook om op basis van hoe de adnexiële massa er uitziet, goedaardige letsels te onderscheiden van letsels die verder op maligniteit onderzocht moeten worden (histopathologie). Met een transvaginale echo kunnen de adnexiële structuren goed in beeld worden gebracht.

Een massa in het bekken wordt verdacht op maligniteit als er een vaste component (en niet enkel vloeistof), onregelmatige randen en de aanwezigheid van veel bloedvaten te zien is. In dat geval moet de patiënt naar een ervaren onderzoeker worden doorverwezen die een echo kan maken. Een transvaginale echo kan ook ascites (vochtophoping in de buikholte) of peritoneale metastasen (metastasen op het buikvlies, het weefsel langs de buikholte) aantonen, die ook indicatief zijn voor maligniteit.

Andere beeldvormingstechnieken kunnen extra informatie opleveren, maar zijn niet routinematig noodzakelijk in de preoperatieve beoordeling. Het doel van beeldvorming bij de opsporing van eierstokkanker is het onderscheiden van de goedaardige adnexiële massa van massa die verder histopathologisch moet worden onderzocht op maligniteit.

o   Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)

Een MRI-onderzoek van het bekken kan aanvullende informatie verschaffen over de aard van een ovariële massa, vooral als een echo niet kon aantonen of het goedaardig of kwaadaardig is. Het is nuttig voor het organiseren en plannen van de behandeling.

o   Computertomografie (CT)

CT-kenmerken kunnen de verdenking op bepaalde vormen van eierstokkanker verhogen. Het is nuttig voor het organiseren en plannen van de behandeling.

o   Positronemissie tomografie- computertomografie  (PET - CT)

PET -CT is een beeldvormingstechniek die de anatomie van een weefsel en de metabole activiteit van de cellen in dat weefsel in beeld brengt. PET-CT wordt niet aanbevolen voor de primaire detectie van kanker. Het kan nuttig zijn bij het in kaart brengen van tumoren die metabolisch actief zijn, wat betekent dat de tumor stoffen produceert die veranderingen in de chemische samenstelling van de vloeistoffen in het lichaam van de patiënt opwekken. Het kleincellig carcinoom van de eierstokken is een voorbeeld van een tumor die metabolisch actief kan zijn.

·      Tumormarkers

Bepaalde vormen van eierstokkanker produceren stoffen die kunnen worden gemeten met behulp van een bloedtest. Deze zogenaamde tumormarkers kunnen helpen bij het vaststellen van de diagnose van ovariumcarcinoom. Het is belangrijk om op te merken dat eierstoktumoren niet vaak worden herkend tenzij ze stoffen produceren die specifieke symptomen of tekenen van de ziekte veroorzaken. Daarom is het kankerantigen 125 (CA125) een tumormarker die meestal wordt gemeten in de eerste beoordeling van een verdachte adnexiële massa en andere tumormarkers worden gebruikt als er een vermoeden bestaat van een bepaald type niet-epitheliale eierstokkanker. Sommige tumormarkers kunnen ook gebruikt worden tijdens of na de behandeling om de respons op de behandeling te controleren en/of om recidief van de tumorziekte in de gaten te houden (zie hoofdstuk ‘Wat gebeurt er na de behandeling’). Of de tumormarker klinisch bruikbaar is, is afhankelijk van veel tumor- en patiëntspecifieke factoren, en moet zorgvuldig worden bepaald voor elke individuele patiënt.

Hoewel tumormarkers nuttig kunnen zijn, wordt de diagnose van eierstokkanker hoofdzakelijk op basis van beeldvorming en histopathologie vastgesteld.

CA125 - De arts vraagt meestal om de bloedspiegel van het eiwit CA125 te bepalen. De meeste eierstokkankercellen produceren CA125 op hogere niveaus dan niet-kwaadaardige cellen. Het combineren van de resultaten van een echografie en het CA125-niveau is accurater bij het stellen van de diagnose van primaire eierstokkanker dan enkel een transvaginale echo. Let wel op dat hoewel een hoog niveau van CA125 de diagnose kan bevestigen, het geen diagnose op zichzelf is. Verhoogde CA125-niveaus kunnen ook worden aangetroffen bij verschillende goedaardige aandoeningen, zoals menstruatie, goedaardige cysten, vleesbomen, ontsteking in het kleine bekken (PID), adenomyose, endometriose en peritoneale ontsteking.

Niet- epitheliale eierstokkanker is zeldzaam en het is soms heel moeilijk om deze diagnose te stellen. Beoordeling van tumormarkers en klinische bevindingen kunnen leiden naar sommige van deze tumoren.

Als jonge vrouwen symptomen van een bekkenmassa vertonen, moet er vanwege hun leeftijd gedacht worden aan kiemceltumoren. Verhoogde niveaus van eiwitten, humaan choriongonadotrofine (hCG), α -fetoproteïne (AFP) en lactaatdehydrogenase (LDH), kunnen bij patiënten met deze tumoren worden aangetroffen. Deze markers worden in het bloed gemeten als een diagnose van een dergelijke tumor reeds gesteld is.

Bij eierstoktumoren die androgeen en cortisol afscheiden en tekenen vertonen van virilisatie of het syndroom van Cushing, kunnen deze stoffen worden gemeten en nuttig zijn vooral in de follow-up.

Estradiol en testosteron zijn geslachtshormonen die kunnen worden gemeten en nuttig kunnen zijn in de follow-up van granulosaceltumoren (estradiol) en Sertoli- Leydig-celtumoren (testosteron).

Inhibine is een hormoon dat wordt uitgescheiden door granulosaceltumoren en kan worden gemeten als een marker voor de ziekte.

Neuronspecifieke enolase (afgekort als NSE) is een eiwit dat kan verhoogd worden bij sommige ovariële neuro-endocriene tumoren.

 

·      Histopathologisch onderzoek

Dit is het laboratoriumonderzoek van de tumorcellen en wordt uitgevoerd op weefsel uit de eierstoktumor. De histopathologische informatie bevestigt de diagnose van eierstokkanker en zal de specifieke kenmerken van de tumor onthullen, waardoor de arts het histologische type van de eierstokkanker kan bepalen op basis van de vastgestelde criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

Histopathologisch onderzoek wordt ook uitgevoerd op weefsels van andere organen, zoals van het bekken of de buik, waar de eierstoktumor zich naartoe heeft verspreid, of kan hebben verspreid. Dit is onderdeel van een proces dat operatieve stadiëring wordt genoemd. Stadiëring betekent dat de arts vaststelt in hoeverre de eierstoktumor is binnengedrongen in andere organen. Bij eierstokkanker vindt stadiëring plaats met behulp van een laparotomie. Dit is een operatieve procedure waarbij de chirurg een insnijding maakt in de buikwand om de buikholte en organen te inspecteren en om een verwijdering uit te voeren of een biopsie te nemen van (mogelijk) aangetaste organen.

Het histologische type van de tumor en het stadium van de ziekte verschaffen belangrijke informatie over de kanker. De histologische typen worden beschreven in het hoofdstuk ‘Wat moet geweten zijn om de optimale behandeling te krijgen’ van dit document.

 

 

 

 

 

 

Behandeling

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Wat moet geweten zijn om een optimale behandeling te kunnen krijgen?
 

Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende eigenschappen van zowel de patiënt als de kanker afwegen. Bij sommige patiënten kan deze informatie worden gebruikt om de kans op recidief van de kanker te voorspellen.

 

Relevante informatie over de patiënt

·         Leeftijd

·         Voortplantingsgeschiedenis en menopauzale status bij volwassen vrouwen

·         Puberale status bij jongvolwassen meisjes

·         Familiale voorgeschiedenis van eierstokkanker, borstkanker of andere kanker

·         Persoonlijke medische voorgeschiedenis, eerdere ziekten en behandelingen

·         Algemeen welzijn en de specifieke lichamelijke klachten

·         Resultaten van het klinisch onderzoek

·         Resultaten van laboratoriumtests op het bloedbeeld, nier- en leverfunctie

·         Resultaten van eventuele andere specifieke laboratoriumonderzoeken, zoals de beginwaarde van tumormarkers die mogelijk belangrijk zijn voor het controleren van de reactie op de behandeling.

 

Relevante informatie over de kanker

Informatie over de kanker die belangrijk is voor het opstellen van de behandeling, zoals het stadium van de kanker, het histologische type en de graad van de tumor. Bij bepaalde tumortypen kan het genexpressieprofiel van de tumorcellen relevant zijn.

Stadiëring

Het stadium is de mate waarin de kanker in het lichaam is uitgezaaid. Artsen gebruiken stadiëring om de prognose van de patiënt te beoordelen. Hoe vroeger het stadium, hoe beter de prognose. De omvang van de tumor en de invasie in het omringend weefsel , de betrokkenheid van lymfeklieren en de aan-of afwezigheid van metastasering worden in acht genomen bij het bepalen van het stadium van de ziekte.  Het stadium is essentieel om de juiste behandelingsbeslissing te nemen.

Bij eierstokkanker is stadiëring compleet als de volgende onderzoeken zijn uitgevoerd: klinisch onderzoek, radiologisch onderzoek, een kijkoperatie van de buik (de zogenaamde operatieve stadiëring), en het histopathologisch onderzoek van weefsel van de primaire tumor en van biopten van mogelijk betrokken andere organen.

Een cruciaal element van de stadiëringsprocedure bij eierstokkanker is het uitvoeren van laparotomie onder algemene verdoving. Door deze zogenaamde ‘operatieve stadiëringsprocedure’ kan de chirurg visueel de aanwezigheid en de uitzaaiing van de eierstokkanker bepalen en weefsels verkrijgen van de tumor (en andere mogelijk betrokken buikorganen) voor histopathologisch onderzoek. Naast het gebruik voor stadiëring, is de laparotomie ook de eerste stap (en in sommige gevallen de laatste stap) in de behandeling, aangezien de chirurg de primaire tumor en zichtbaar aangetaste organen kan verwijderen.

Operatieve stadiëring wordt uitgevoerd volgens richtlijnen van de Internationale Federatie van Gynaecologen en Verloskundigen (afgekort: FIGO). De chirurg maakt een snede in de buikwand en onderzoekt zorgvuldig de buikholte en alle buikorganen op de aanwezigheid van een primaire tumor en de mogelijke verspreiding van de tumor naar andere organen. Met behulp van de bevindingen van de klinische en radiologische onderzoeken, kan de chirurg het stadium van de ziekte vaststellen.

De chirurg verwijdert de tumor en geselecteerde organen, en voert een biopsie uit (operatieve verwijdering van kleine stukjes weefsel voor histopathologisch onderzoek) van andere organen waarin de kanker kan zijn uitgezaaid. Het exacte protocol voor de noodzakelijke ingrepen is afhankelijk van het stadium van de ziekte zoals gediagnosticeerd tijdens de procedure. Door histopathologisch onderzoek van weefsels en biopsies kan de verspreiding van de ziekte worden beoordeeld en aangetaste weefsels kunnen worden verwijderd. De ingrepen tijdens operatieve stadiëring zijn onder andere:

-          Een totale abdominale hysterectomie (verwijderen van de baarmoeder) en bilaterale salpingo-ovariëctomie (verwijderen van de eierstokken en eileiders), een volledige of geselecteerde lymfadenectomie (verwijderen van lymfeklieren in het bekken en de lymfeklieren langs de aorta), en gedeeltelijke of volledige omentectomie (verwijdering van het omentum, een grote plooi van het buikvlies aan de binnenkant van de buikwand) en verwijdering van andere organen die door de tumor zijn aangetast.

-          Biopsie van het buikvlies (weefsel aan de binnenkant van de buikholte) van het middenrif, het bekken en de ruimten tussen de buik en de dikke darm (de zogenaamde paracolische groeven)

-          Wassen van de buikholte met zout water om de aanwezigheid van kwaadaardige cellen op te sporen (ook wel peritoneale spoeling genoemd)

-          Voor bepaalde soorten tumoren, verwijdering van de appendix (blindedarmoperatie)

 

In bepaalde gevallen kan de operatieve stadiëringprocedure worden uitgevoerd met een laparoscopie in plaats van met een laparotomie. Of dit mogelijk is moet voor elke patiënt apart worden bekeken.

De onderstaande tabel toont de verschillende stadia van eierstokkanker volgens de richtlijnen van de Internationale Federatie van Gynaecologen en Verloskundigen (FIGO)[1]. Omdat de definities zeer technisch zijn, is het aangeraden artsen om meer uitleg te vragen.

 

Stadium

Definitie

Categorie

Stadium I

De tumor is beperkt tot de eierstokken

Vroeg stadium

 

Stadium IA

De tumor blijft beperkt tot het binnenste/de binnenkant van één eierstok: er is geen tumor aan de buitenzijde van de eierstokken en het kapsel rond de eierstok is intact. Er zijn geen ascites met kwaadaardige cellen.

Stadium IB

Er is sprake van tumorgroei in beide eierstokken maar de tumoren blijven beperkt tot het binnenste/de binnenkant van de eierstokken. Er is geen tumor aan de buitenzijde van de eierstokken en het kapsel rond de eierstokken is intact. Er zijn geen ascites met kwaadaardige cellen.

Stadium IC

Er is sprake van tumorgroei in een of beide eierstokken (stadium IA of stadium IB) en een of meer van de volgende elementen zijn vastgesteld:

-          tumorgroei aan de buitenzijde van een of beide eierstokken

-          tumorgroei door het kapsel van een of beide eierstokken of breuk van het kapsel tijdens de operatie

-          ascites met kwaadaardige cellen

-          vloeistof van peritoneale spoeling laat de aanwezigheid zien van kwaadaardige cellen

Stadium II

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid buiten de eierstokken in de bekkenorganen

Stadium IIA

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar de baarmoeder en/of de eileiders.

Stadium IIB

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar bekkenweefsels, met uitzondering van de baarmoeder en eileiders.

Gevorderd stadium

Stadium IIC

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar de baarmoeder of de eileiders (stadium IIA) of andere bekkenorganen (stadium IIB). Daarnaast zijn een of meer van de onderstaande elementen aanwezig:

-          tumorgroei aan de buitenzijde van een of beide eierstokken

-          tumorgroei door het kapsel van een of beide eierstokken

-          ascites met kwaadaardige cellen

-          vloeistof van peritoneale spoeling laat de aanwezigheid zien van kwaadaardige cellen.

 

 

Stadium III

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Met het blote oog lijkt de tumorgroei beperkt tot het bekken, maar histopathologisch onderzoek laat zien dat de tumor is doorgegroeid voorbij het bekken naar een of meer van onderstaande:

-          het buikvlies buiten het bekken

-          de lymfeklieren in het gebied van het bekken

-          de oppervlaktelagen van de lever

-          dunne darm of omentum.

Gevorderd stadium

Stadium IIIA

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Met het blote oog lijkt de tumorgroei beperkt tot het bekken, maar histopathologisch onderzoek laat tumorgroei zien - op microscopisch niveau - in de dunne darm of het mesenterium of in de peritoneale membranen buiten het bekken (inclusief omentum). De tumor is niet uitgezaaid naar de lymfeklieren.

Stadium IIIB

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Histopathologisch onderzoek van biopsies uit de peritoneale membranen buiten het bekken laat metastasen zien die kleiner dan 2 cm in diameter zijn. De tumor is niet uitgezaaid in de lymfeklieren.

Stadium IIIC

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. De tumorgroei veroorzaakt metastase in de peritoneale membranen groter dan 2 cm in diameter en/of is uitgezaaid in de lymfeklieren van het bekken.

Stadium IV

De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en heeft geleid tot

-   levermetastasen in de diepe leverweefsels (parenchymale metastase)

-   metastase in organen op afstand van het bekken

-   vocht rond de longen (pleurale effusie) met kwaadaardige cellen

 

Resultaten van de biopsie

Het chirurgische monster van de tumor wordt onderzocht in het laboratorium door een patholoog. Dit onderzoek heet histopathologie en levert informatie over het histologische type en de graad van de tumor.

Het histopathologische onderzoek van het tumorweefsel biedt belangrijke informatie over de kanker. De resultaten van het onderzoek van het tumorweefsel omvatten derhalve het histologische type en de graad.

Sommige tumoren produceren specifieke eiwitten die in tumorweefsel geïdentificeerd kunnen worden met behulp van een speciale laboratoriummethode die immunohistochemie heet. Bij bepaalde vormen van eierstokkanker, kan dit extra onderzoek op het chirurgische monster van de tumor helpen bij het identificeren van het histologische type van de tumor.

·        Histologisch type

Het histologische type van een tumor verwijst naar het type cellen die de tumor vormen. Het histologische type wordt gedefinieerd volgens de vastgestelde criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

Ongeveer 90% van kwaadaardige eierstoktumoren ontstaat uit het epitheel van de eierstokken of het epitheel van het uiteinde van de eileider. Deze tumoren worden ‘epitheliale eierstokkanker’ of ‘ovariumcarcinomen’ genoemd.

Ongeveer 10% van eierstokkanker komt voort uit andere ovariëel weefsel dan het epitheel. Deze tumoren worden aangeduid als ‘niet-epitheliale eierstokkanker’.

Zowel epitheliale eierstokkanker als niet-epitheliale eierstokkanker vormen een heterogene groep van verschillende typen tumoren. Deze twee groepen worden hieronder afzonderlijk beschreven.

Als een kwaadaardige tumor van de eierstokken wordt gevonden in het buikvlies, dan wordt dit beschouwd als een primaire eierstoktumor.

Ovariumcarcinoom of epitheliale eierstokkanker

Onder ovariumcarcinomen worden verschillende histologische typen erkend, die elk afzonderlijke entiteiten vertegenwoordigen met een verschillend ontwikkelingsproces (carcinogenese). Elk histologische type is ingedeeld in een van de drie categorieën die de prognose weergeven:

-       Goedaardige tumoren zijn samengesteld uit niet-kwaadaardige cellen. Goedaardige tumoren kunnen groter groeien, maar zaaien niet uit naar andere delen van het lichaam.

-       Kwaadaardige tumoren zijn samengesteld uit kankercellen. Kwaadaardige tumoren groeien onbeperkt door en kunnen het omringende weefsel binnendringen en vernietigen. Zij kunnen ook uitzaaien naar andere delen van het lichaam (metastasen).

-       Intermediaire tumoren bestaan uit cellen die niet worden beschouwd als goedaardig en niet als kwaadaardig, maar die een kwaadaardig potentieel vertonen. Deze letsels zijn ook bekend als tumoren met gemiddelde maligniteit, tumoren met laag kwaadaardig potentieel en atypische proliferatieve tumoren. Borderline tumoren zijn meestal sereuze carcinomen, minder vaak mucineuze carcinomen en zelden/uitzonderlijk endometrioïde carcinomen.

De zes belangrijkste histologische typen van epitheliale eierstokkanker worden hieronder beschreven. De definitie van deze tumoren en hun verschillende subtypen is heel gespecialiseerd en technisch. Het is daarom aan te raden om uw arts te raadplegen voor meer informatie.

-          Sereuze carcinomen zijn goed voor ongeveer 80-85% van alle gevallen van ovariumcarcinomen in westerse landen. De meeste sereuze carcinomen zijn hooggradig. Laaggradige sereuze carcinomen komen zelden voor. Tot 95% van de patiënten met FIGO stadium III-IV ziekte heeft sereuze carcinomen, terwijl sereuze carcinomen van FIGO stadium I zeer weinig voorkomen. Laaggradige en hooggradige sereuze carcinomen worden beschouwd als aparte typen tumoren.

-          Endometrioïde carcinomen zijn goed voor ongeveer 10% van alle gevallen van ovariumcarcinomen. De meeste carcinomen van dit type zijn FIGO stadium I of II.

-          Heldercellige carcinomen zijn goed voor ongeveer 5% van alle gevallen van ovariumcarcinomen. Ze komen enkel voor bij Japanse vrouwen. De meeste carcinomen van dit type zijn FIGO stadium I of II, en het is de meest voorkomende tumor onder de FIGO stadium I tumoren.

-          Mucineuze carcinomen bestaan uit twee subgroepen. De intestinale mucineuze tumor is de meest voorkomende. De endocervicale (seromucineus of Mullerse) mucineuze tumor is meestal een borderline tumor, en is vergelijkbaar met de borderline sereuze tumoren.

-          Transitionele celcarcinomen/Overgangsepitheelcarcinomen komen vaak voor, en de meeste zijn hooggradige tumoren met histologische kenmerken vergelijkbaar met die van de sereuze carcinomen.

-          Plaveiselcelcarcinomen

Naast deze zes belangrijkste histologische typen, zijn andere ovariumcarcinomen onder andere:

-          Ongedifferentieerde carcinomen die zich op dezelfde manier gedragen als hooggradige sereuze carcinomen.

Niet-epitheliale eierstokkanker

Niet-epitheliale eierstokkanker bestaat ook uit een gemengde groep van kwaadaardige tumoren. Kenmerkend is dat dit allemaal weinig voorkomende tumoren zijn. Er worden zes belangrijke histopathologische typen, vaak met een aantal verschillende subtypen, erkend. Een uitgebreid overzicht van de indeling wordt hieronder gegeven. De definitie van deze tumoren en dan met name van hun verschillende subtypen, is heel gespecialiseerd en technisch. Het is daarom aan te raden om uw arts te raadplegen voor meer informatie.

-          Kiemceltumoren ontstaan uit de eicellen in de eierstok. Kiemceltumoren vormen slechts 5% van alle eierstoktumoren, maar ze vormen meer dan 75% van alle kwaadaardige eierstoktumoren die worden gediagnosticeerd bij pre-adolescente meisjes. Er zijn verschillende typen kiemceltumoren. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, wordt u aangeraden meer uitleg te vragen aan uw artsen.

De zogenaamde dermoïdcyste (of gerijpt cystisch teratoom) is een subtype van kiemceltumoren en goed voor 20% van alle eierstoktumoren, en is meestal goedaardig.

-         Stromaceltumoren ontstaan uit het ovariële stroma (het zachte weefsel dat de ondersteunende structuur van de eierstok vormt) of uit de structuren die tijdens de ontwikkeling van de voortplantingsorganen aanleiding geven tot specifieke celtypen zoals Leydigcellen, Sertolicellen, granulosacellen en thecacellen.

Stromaceltumoren vormen 5% van alle eierstoktumoren en 7% van alle ovariële kwaadaardige tumoren. Ze komen vooral voor bij vrouwen van de volwassen leeftijd. Deze tumoren produceren meestal hormonale stoffen, die duidelijke klinische symptomen met zich meebrengen, zoals virilisatie, of endometriumhyperplasie, wat kan leiden tot onregelmatige menstruatie of postmenopauzaal bloedverlies.

-          Er zijn verschillende soorten Stromaceltumoren. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, wordt u aangeraden meer uitleg te vragen aan uw artsen.

De meest voorkomende vorm van kwaadaardige tumoren in de groep van sex cord stromale tumoren is de granulosaceltumor. Deze tumoren kunnen voorkomen bij volwassenen maar zijn het meest frequent bij jongvolwassenen, met name vrouwen jonger dan 20 jaar. In deze leeftijdsgroep presenteren ze zich met tekenen van seksuele vroegrijpheid (voortijdig begin van de puberteit).

Immunohistochemie kan helpen bij het onderscheiden van deze tumoren van andere soorten eierstokkanker, omdat deze tumoren doorgaans weefselexpressie vertonen van de eiwitten CD99 en MelanA (in de volwassen vorm) en α-inhibine en calretinine (in de volwassen en juveniele vormen).

De Sertoli, Leydig en Sertoli-Leydig celtumoren vormen een subtype van stromaceltumoren die doorgaans mannelijke hormonen produceren. De Leydig celtumor (ook wel hilusceltumor genoemd) is altijd goedaardig en vertoont doorgaans virilisatie door afscheiding van androgeen. De Sertoli-Leydig celtumor komt ook voor bij jongere patiënten en kan ook hormonen produceren.

Ook bij deze tumoren kan immunohistochemie helpen bij de identificatie, aangezien ze meestal specifieke eiwitten α- inhibine en laagmoleculaire gewicht cytokeratine laten zien.

-          Carcinosarcomen vormen 2 tot 4% van alle eierstoktumoren. Deze tumoren bestaan doorgaans uit kwaadaardige cellen die uit het eierstokepitheel en uit het ovariële stroma ontstaan.

-         Kleincellige en neuro-endocriene tumoren van het ovarium bestaan doorgaans uit cellen die kleiner zijn dan normale cellen. Neuro- endocriene tumoren van de eierstok bestaan uit cellen die typisch voorkomen in de endocriene en de zenuwstelsels.

Deze categorie tumoren, die ook uit verschillende subtypen bestaat, vormt ongeveer 1% van alle soorten eierstokkanker en elk subtype heeft specifieke klinische kenmerken. Deze tumoren zijn zeldzaam, maar de meeste zijn zeer agressief, in het bijzonder wanneer zij worden gediagnosticeerd voorbij FIGO stadium I. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, kunt u beter meer uitleg vragen aan uw artsen.

-          Plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat in een dermoïdcyste/teratoom is een kwaadaardige tumor die ontstaat binnenin een dermoïdcyste: deze zogenaamde ‘kwaadaardige transformatie’ is zeldzaam en komt voor in slechts 1 tot 2% van de dermoïdcysten. Deze tumoren komen met name voor bij postmenopauzale vrouwen en worden meestal gediagnosticeerd in een laat stadium, wanneer de grote omvang van de tumor ongemak veroorzaakt of wanneer het verdraaien van de tumor (zogenaamde torsie) pijn veroorzaakt. De diagnose wordt ook vaak gesteld wanneer een patiënt een operatie ondergaat voor een veronderstelde dermoïdcyste.

-          Struma ovarii malignum (of strumaal carcinoïd) is een kwaadaardige tumor die ontstaat in een teratoom en die uit meer dan 50% weefsel bestaat dat typisch wordt aangetroffen in de schildklier. Struma ovarii malignum komt zelden voor en wordt meestal toevallig gediagnosticeerd bij 50- tot 60- jarige vrouwen. Het zorgt zelden voor metastasen. Zeer zelden is de tumor van de eierstokken een metastase van een primaire kwaadaardige schildkliertumor, en deze mogelijkheid moet dan ook worden onderzocht bij patiënten met strumaal carcinoïd.

 

·        Graad

De zogenaamde graad van een kwaadaardige tumor geeft de aanwezigheid aan van atypische kenmerken van de cellen en/of atypische architectuur van de tumor. De graad verschaft informatie over de groeisnelheid en de mate waarin hij invasief zal zijn.

Voor eierstokkanker kunnen tal van graderingsystemen worden gebruikt. Het graderingsysteem kan verschillen, afhankelijk van het histologische type van de tumor. Er wordt een cijfer (meestal van 1 tot 3) of een bijvoeglijk naamwoord (hoog of laag) toegeschreven aan de graad. Een algemene regel is dat hoe lager de graad, hoe beter de prognose.

 

 



[1] Het is belangrijk op te merken dat een nieuwe FIGO-classificatie, met slechts enkele kleine wijzigingen, werd voorgesteld om vanaf januari 2014 te gebruiken. Beslissingen aangaande behandelingen hangen echter nog steeds af van de vorige classificatie. Dit zal geleidelijk aan veranderen in de komende jaren, maar zal geen invloed hebben op de aanbevelingen aangaande behandelingen die in deze gids worden besproken.

 

Wat zijn de behandelingsopties

De behandeling wordt gepland door een multidisciplinair team van artsen. Dit gebeurt meestal in een vergadering van verschillende specialisten, het zogenaamde multidisciplinaire advies of tijdens een tumorboard-review. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de relevante informatie die eerder werd genoemd.

 

De behandeling zal meestal bestaan uit een combinatie van een operatie en systemische chemotherapie, die inwerkt op de kankercellen waar dan ook in het lichaam.

 

De omvang van de behandeling zal afhangen van het stadium van de kanker, de kenmerken van de tumor en de risico's voor de patiënt. De behandelingen die hieronder staan vermeld, hebben allemaal hun voordelen, risico's en hun contra-indicaties. Patiënten wordt aangeraden hun arts te vragen naar de verwachte voordelen en risico's van elke behandeling om volledig op de hoogte te zijn van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige behandelingen zijn meerdere mogelijkheden beschikbaar en de keuze moet worden besproken op basis van de voordeel-risicoverhouding.

 

In het algemeen volgt de behandeling van eierstokkanker een standaard behandelingsplan. Dit wordt hieronder weergegeven. Eierstokkanker vertegenwoordigt een zeer diverse groep van tumoren en voor bepaalde subtypen van niet-epitheliale eierstokkanker, varieert de aanbevolen behandeling.

Let wel, de meeste vormen van niet-epitheliale kanker zijn zeer zeldzame tumoren en de behandelingsmogelijkheden die hieronder staan zijn gebaseerd op de huidige klinische ervaring in een beperkt aantal gevallen.

 

Naast de standaard behandeling is het in alle stadia van de ziekte mogelijk om deel te nemen aan een klinische studie die nieuwe behandelingen of strategieën onderzoekt met de bedoeling om meer informatie over de mogelijke voordelen en risico's te verzamelen. Als een patiënt aan een klinische studie wil deelnemen, is het aanbevolen om lopende klinische studies te bespreken met de arts.

 

Standaard behandelingsplan voor eierstokkanker

Behandelingsplan voor de ziekte in een vroeg stadium (FIGO stadium I en IIA)

In deze stadia is de tumor beperkt tot de eierstokken (stadium I) of tot de eierstokken, de baarmoeder en/of de eileiders (stadium IIA).

Aangezien er geen uitzaaiing is buiten het bekken, is het hoofddoel van de behandeling het operatief verwijderen van de tumor en de organen waarin de tumor is uitgezaaid is, indien van toepassing. Voor patiënten met bepaalde risicoprofielen echter, wordt een aanvullende behandeling (de zogenaamde adjuvante chemotherapie) aanbevolen omdat dat het risico verkleint dat de tumor verder groeit of terugkeert.

Operatieve verwijdering van de tumor en de aangetaste organen tijdens operatieve stadiëring

Operatieve verwijdering van de tumor en de organen die door de tumor zijn aangetast, vormen de eerste (en in bepaalde gevallen de definitieve) stap in de behandeling van eierstokkanker in een vroeg stadium. De chirurgische verwijdering vindt plaats tijdens de operatieve stadiëringsprocedure, een belangrijke stap voor de diagnose van eierstokkanker (zie de paragraaf over 'Stadiëring'). De chirurg bepaalt met behulp van een laparotomie onder algemene anesthesie visueel de aanwezigheid en de verspreiding van de eierstokkanker. Met andere woorden, de chirurg bepaalt het ‘stadium’ van de kanker. Afhankelijk van het stadium, zal de chirurg vervolgens een gestandaardiseerd protocol uitvoeren van het verwijderen en het nemen van monsters met behulp van een biopsie. Dit levert niet alleen weefsels op voor histopathologisch onderzoek, maar het vormt dus ook de lokale behandeling van de tumor.

In het geval dat operatieve stadiëring een vroeg stadium van eierstokkanker aantoont, zal de chirurg een van onderstaande uitvoeren:

·         een totale abdominale hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder)

·         bilaterale salpingo- ovariëctomie (verwijdering van de eierstokken en eileiders aan beide zijden)

·         omentectomie (verwijdering van een groot vlies van het weefsel dat de darm bekleedt)

Daarnaast wordt als onderdeel van de stadiëringsprocedure de gehele buikholte onderzocht. Dit bestaat onder andere uit:

·         beoordeling van het bekken en para-aortale retroperitoneum (de ruimte achter het weefsel dat de buikholte in het gebied van het bekken en de aorta bekleedt)

·         biopsiemonster van het buikvlies (het weefsel aan de binnenzijde van de buikholte)

·         peritoneale spoeling (zout water wordt gebruikt om de buikholte te wassen en dit wordt vervolgens onderzocht op de aanwezigheid van kwaadaardige cellen)

Bij bepaalde patiënten kan een zogenaamde vruchtbaarheidsparende operatie worden uitgevoerd waarbij een eierstok en eileider en de baarmoeder behouden blijven. Een vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen bij patiënten die de mogelijkheid willen behouden om zwanger te raken en kinderen te baren, op voorwaarde dat uitgebreide operatieve stadiëring wordt uitgevoerd, de behouden organen gezond zijn, en de patiënt op de juiste wijze is voorgelicht. Vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen als de enige behandeling voor bepaalde soorten eierstokkanker, zoals kiemceltumoren.

Adjuvante chemotherapie

Bij patiënten met stadium I eierstokkanker is de graad (de mate van tumorceldifferentiatie) de sterkste indicator voor het risico of recidief.

§  Laag risico: stadium IA en IB, graad 1

§  Medium risico: stadium IA en IB, graad 2

§  Hoog risico: stadium IA graad 3, stadium IC alle graden 1, 2 of 3; stadium IB graad 2 of 3, en heldercelhistologie

Andere klinische factoren die het risico van terugval bepalen zijn:

§  het optreden van tumorruptuur vóór of tijdens de operatie

§  de aanwezigheid van een tumor op beide eierstokken

§  leeftijd op het moment waarop de tumor zich voordoet.

Daarom wordt voor die patiënten bij wie operatieve stadiëring en histopathologisch onderzoek van het tumorweefsel de aanwezigheid aantonen van een beginnende ziekte met intermediair risico of hoog risico, aangeraden om 6 cycli chemotherapie te geven met carboplatine, intraveneus toegediend. Adjuvante chemotherapie kan het risico op recidief en/of progressie verkleinen.

Behandelingsplan voor de ziekte in een gevorderd stadium (FIGO stadium IIB tot IIIC)

In deze stadia is de tumor doorgegroeid naar het bekkenweefsel, behalve de baarmoeder en eileiders. De tumor is uitgezaaid naar het bovenbuikweefsel en/of heeft metastasen(uitzaaiingen) op afstand veroorzaakt.

De tumor is aanzienlijk uitgezaaid en het is moeilijk of zelfs onmogelijk om alle tumorgroei operatief te verwijderen. Daarom is het doel van de aanvankelijke behandeling van deze patiënten het tumorweefsel maximaal operatief te verwijderen en vervolgens de resterende tumorcellen aan te pakken met chemotherapie. Chemotherapie wordt via een ader toegediend en werkt daardoor systemisch op de tumorcellen. Het gebeurt meer en meer dat een deel van de chemotherapie toegediend wordt voor de operatie om zo de omvang van de ziekte te beperken, waardoor de tumor maximaal verwijderd kan worden tijdens de operatie.

Maximale debulkingoperatie

Zoals bij alle patiënten met verdenking van eierstokkanker, wordt een laparotomie uitgevoerd voor uitgebreide operatieve stadiëring (zie het hoofdstuk over ’Stadiëring’). Als operatieve stadiëring een gevorderde ziekte aantoont/bevestigt, is het doel van de eerste operatieve ingreep het operatief verwijderen van al het zichtbare tumorweefsel. Deze procedure wordt ook wel cytoreductie genoemd.

De omvang van de operatieve ingrepen in deze procedure en de waarschijnlijkheid dat de chirurg optimale cytoreductie kan bereiken, is afhankelijk van het stadium van de individuele patiënt. Het doel van deze procedure is om zo veel mogelijk van de primaire tumormassa te verwijderen, en de term optimale cytoreductie verwijst naar de afwezigheid van residuele ziekte (geen tumorresten).

Standaardelementen van de procedure zijn een totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-ovariëctomie, omentectomie, lymfadenectomie en peritoneale spoeling. De procedure kan verder bestaan uit (gedeeltelijke) verwijdering van peritoneum, lever, milt, maag, galblaas, alvleesklier, darm en de urineblaas.

Als optimale cytoreductie niet mogelijk is en de patiënt vervolgens reageert op of een stabiele ziekte laat zien met chemotherapie, moet de zogenaamde ‘interval debulkingoperatie’ worden overwogen. Dit betekent dat patiënten na drie cycli van chemotherapie een debulkingoperatie ondergaan, gevolgd door nog eens drie cycli van chemotherapie. Deze strategie wordt steeds meer geaccepteerd en vaker aangeboden aan patiënten, vooral wanneer er sprake is van ernstige tumorverspreiding.

 

Chemotherapie

Na de eerste operatieve tumorverkleining, is de standaard behandeling voor patiënten met gevorderde eierstokkanker een behandeling op basis van platina, in het bijzonder een combinatie van carboplatine en paclitaxel, in zes cycli intraveneus toegediend. Sommige patiënten met ernstige tumorverspreiding kunnen 3 cycli krijgen voor de operatie om de omvang van de tumor te verminderen, om daarna de operatie te ondergaan en achteraf de 3 overige chemotherapie-cycli te krijgen. Voor patiënten die een allergie ontwikkelen of paclitaxel niet verdragen, kunnen de combinaties van docetaxel en carboplatine enerzijds, of gepegyleerde liposomale doxorubicine en carboplatine anderzijds, als mogelijke alternatieven overwogen worden.

In de VSA heeft men gesuggereerd dat intra-peritoneale chemotherapie – d.w.z. de toediening van chemotherapie via een chirurgisch ingebrachte flexibele tube die de doorstroom van vloeistoffen toelaat in de buik – aangeboden zou moeten worden aan patiënten waarbij erg weinig tot geen overblijfselen van de ziekte te vinden zijn na de operatie. Een combinatie van intra-peritoneale en intraveneuze chemotherapie kan evenwel niet overwogen worden als standaardtherapie in Europa.

 

Gerichte therapie

Bevacizumab is een monoklonaal antilichaam dat bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), een groeifactor voor bloedvaten. Eierstokkankercellen produceren hoge waarden van deze VEGF, hetgeen de vorming van nieuwe bloedvaten in en rondom de tumor stimuleert. Daarom kan het afremmen van VEGF door middel van bevacizumab dit helpen te voorkomen.

Het toevoegen van bevacizumab aan chemotherapie kan als initiële behandeling voor patiënten met ofwel stadium III kanker en een resterende tumor van meer dan 1 cm na operatieve debulking ofwel met kanker in stadium IV. Het dient gedurende 1 jaar gegeven worden in combinatie met paclitaxel en carboplatine.

 

Behandelingsplan voor gemetastaseerde ziekte (FIGO stadium IV)

Ongeveer 15 % van de patiënten met eierstokkanker wordt gediagnosticeerd in stadium IV (gemetastaseerd). Zoals reeds uitgelegd in de paragraaf over de behandeling van de gevorderde ziekte, hangt het behandelingsresultaat in dit stadium ook af van de residuele ziekte na de operatieve verwijdering van de primaire tumormassa, gevolgd door chemotherapie bestaande uit zes cycli met platina-paclitaxel. Voor patiënten die een allergie ontwikkelen of die paclitaxel niet verdragen kunnen de combinaties van docetaxel en carboplatine enerzijds, of gepegyleerde liposomeale doxorubicine en carboplatine anderzijds, als mogelijke alternatieven overwogen worden. Het geneesmiddel bevacizumab kan bij de chemotherapie toegevoegd worden zoals beschreven in het vorige deel over gevorderde ziekte.

specifieke aspecten bij de behandeling van bepaalde typen niet- epitheliale eierstokkanker

Kiemceltumoren

Ongeveer twee derde van kiemceltumoren wordt gediagnosticeerd in stadium I: bij deze patiënten wordt doorgaans een vruchtbaarheidsparende operatie aanbevolen en de volledige procedure van chirurgische stadiëring is niet aanbevolen. De hoge werkzaamheid van de behandelingen die later kan worden gebruikt wanneer een kiemceltumor terugkomt, is de belangrijkste reden voor dergelijke praktijken. Adjuvante behandeling voor stadium I tumoren met laag risico wordt niet aanbevolen.

Bij ziekte in een gevorderd stadium, wordt een debulkingoperatie uitgevoerd, gevolgd door Bleomycine, Etoposide en cisPlatinechemotherapie (BEP). Deze chemotherapie wordt gedurende een periode van 3 weken toegediend (een zogenaamde cyclus). De optimale duur is niet duidelijk omschreven, maar meestal worden 3 cycli van BEP gebruikt voor patiënten bij wie de ziekte volledig operatief is verwijderd. Voor patiënten bij wie de ziekte niet volledig operatief verwijderd werd, lijkt een kuur van 4 tot 5 cycli van BEP (vanaf de vierde cyclus zonder bleomycine om het risico op longtoxiciteit te verminderen) wenselijk. Omdat kiemceltumoren gevoelig zijn voor chemotherapie, kan een operatie vruchtbaarheidsparend zijn, ook bij gevorderde ziekte. Bij oudere, postmenopauzale vrouwen echter volgt de behandeling het standaard behandelingsplan.

Voor endodermale sinustumoren, een specifiek subtype van de kiemceltumor die veel agressiever groeit, wordt adjuvante chemotherapie aanbevolen, behalve voor stadium IA patiënten, bij wie de behandeling kan worden gevolgd door het controleren van de α-fetoproteïne-niveaus (AFP) in het bloed.

Stromaceltumoren

Bij jonge patiënten met een stromaceltumor en bij wie de ziekte gelokaliseerd lijkt, kan een vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen en wordt volledige stadiëring niet aanbevolen.

De meeste van deze tumoren worden gediagnosticeerd in stadium I en voor deze patiënten wordt adjuvante behandeling niet aanbevolen. Sommige artsen suggereren adjuvante therapie met een chemotherapie op basis van platina bij patiënten met hooggradig (graad 3) stadium IC kanker. De meest gebruikte kuur is de BEP-combinatie (Bleomycine, Etoposide en cisPlatinechemotherapie), maar er kunnen ook verschillende andere combinaties van geneesmiddelen worden gebruikt.

Voor granulosaceltumoren met een hoger risico, is adjuvante chemotherapie met bleomycine, etoposide en cisplatine of met carboplatine en paclitaxel aangewezen.

Voor Sertoli-Leydig celtumoren wordt adjuvante chemotherapie overwogen bij patiënten met stadium I en hooggradig (graad 3) kanker of met heterologe elementen door de patholoog bevonden.

De behandeling van een gevorderde ziekte volgt de algemene behandelingsrichtlijnen van eierstokkanker. Debulkingoperatie, waar mogelijk, blijft de meest effectieve behandeling van gemetastaseerde of gerecidiveerde granulosaceltumoren. Chemotherapie op basis van platina wordt momenteel gebruikt voor patiënten met kanker in een gevorderd stadium.

Carcinosarcoom

Alle carcinosarcomen zijn hooggradig, zelfs als de diagnose wordt gesteld in stadium 1. Daarom is adjuvante chemotherapie met carboplatine en paclitaxel aangewezen. Bij oudere patiënten met een slechte algemene gezondheid, kan monotherapie met carboplatine worden overwogen.

Kleincellige en neuro-endocriene tumoren

Standaard operatieve principes zijn van toepassing. Echter, voor jonge patiënten met een geïsoleerde eierstoktumor, kan de vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen in combinatie met adjuvante chemotherapie. Chemotherapie bestaat meestal uit platina en etoposide.

Struma ovarii malignum

Operatieve behandeling met hysterectomie en bilaterale salpingo- ovariëctomie wordt aanbevolen bij postmenopauzale vrouwen en bij premenopauzale vrouwen die niet langer de wens hebben om zwanger te worden en kinderen te baren. Voor jongere vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden, kan de vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen op voorwaarde dat er geen uitzaaiing van de tumor is door het kapsel van de eierstokken heen, en dat er geen sprake is van een geassocieerd gerijpt cystisch teratoom. Een uitgebreidere operatie is aangewezen voor patiënten met een uitgezaide tumor. Adjuvante therapie wordt niet aanbevolen.

Wanneer de operatie voor struma ovarii malignum is voltooid, moet een complete lichaamsscan met radioactief jodium worden overwogen. Dit is een beeldvormende techniek waarmee het visualiseren van de aanwezigheid van schildklierweefsel overal in het lichaam mogelijk wordt gemaakt. Radioactief jodium, dat intraveneus wordt toegediend, wordt opgenomen door functioneel schildklierweefsel. Deze procedure kan derhalve worden gebruikt om resttumorweefsel postoperatief en tijdens follow- up op te sporen. Voorafgaand aan de scan, wordt de schildklier operatief verwijderd (thyroïdectomie), om te voorkomen dat het grootste deel (of alles) van de jodium wordt opgenomen door de schildklier in plaats van door het tumorweefsel.

Plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat in een dermoïdcyste/teratoom

Als de tumor beperkt is tot de eierstok en niet door het kapsel heen van de eierstok is gebroken, blijft de behandeling beperkt en kan een salpingo-ovariëctomie volstaan. Bij gevorderde ziekte moet standaard operatieve stadiëring worden uitgevoerd. Als de tumor niet volledig wordt verwijderd door de primaire operatie, wordt een tweede operatie afgeraden. Adjuvante chemotherapie wordt aangewezen met behandelingen op basis van platina; combinatietherapie met bleomycine, etoposide en cisplatine, of met carboplatine en paclitaxel.

 

Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen?

Operatie

Algemene risico's en bijwerkingen

Sommige risico's zijn gemeenschappelijk aan alle chirurgische ingrepen die onder algemene anesthesie worden uitgevoerd. Deze complicaties zijn zeldzaam en omvatten diep veneuze trombose, hart- of ademhalingsproblemen, bloedingen, infectie of reactie op de anesthesie. Deze worden voorkomen door een grondige medische evaluatie vóór de operatie en een passende behandeling.

De eierstokken, eileiders en de baarmoeder bevinden zich in het bekken, samen met de lymfeklieren, de blaas, grote bloedvaten en delen van de darm. Het is niet uitgesloten dat, afhankelijk van de omvang van tumorverspreiding, deze structuren worden beschadigd tijdens de heelkundige ingreep. Nauwkeurige preoperatieve stadiëring en beeldvorming helpen om dergelijke risico's te beperken.

Wanneer lymfeklieren in het bekken en langs de aorta worden verwijderd, kan dit het lymfestelsel beschadigen of blokkeren, met lymfoedeem als gevolg, een aandoening waarbij zich lymfevocht opstapelt in de benen en ze doet zwellen. Dit kan gebeuren onmiddellijk na de ingreep, maar ook later.

Verlies van de voortplantingsfunctie

Het standaard behandelingsplan voor eierstokkanker omvat de heelkundige verwijdering van beide eierstokken, eileiders en de baarmoeder. Het verlies van deze voortplantingsorganen zal leiden tot het onvermogen om kinderen te verwekken en baren. Patiënten zullen op passende wijze worden begeleid en doorverwezen naar gespecialiseerde steunverleners.

Bij bepaalde patiënten kan een vruchtbaarheidsparende operatie worden uitgevoerd, waardoor één eierstok en eileider, en de baarmoeder behouden blijven. Een vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen bij patiënten die de mogelijkheid willen behouden om zwanger te raken en kinderen te baren, op voorwaarde dat uitgebreide operatieve stadiëring wordt uitgevoerd, de behouden organen gezond zijn, en de patiënt op de juiste wijze is voorgelicht.

Het verlies van de ovariële functie na verwijdering van beide eierstokken leidt ook tot het verlies van de productie van vrouwelijke hormonen. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, zal dit leiden tot het stoppen van de menstruatie en het optreden van symptomen van de menopauze. Er moet goed worden onderzocht of een hormoonsubstitutietherapie wordt voorgeschreven of juist niet, afhankelijk van het type eierstokkanker, de medische toestand en de voorkeur van de patiënt.

Verlies van buikorganen

Bij patiënten met gevorderde eierstokkanker, kan een debulkingoperatie bestaan uit de operatieve verwijdering van verschillende buikorganen die zijn aangetast door de tumor.

Het verlies van delen van de darm en lever en verlies van de galblaas kan leiden tot gastro-intestinale problemen. Chirurgische omleiding van de darm (ileostomie of colostomie) is soms nodig voor het opvangen en/of afvoeren van de ontlasting.

Het verwijderen van de milt leidt tot een verhoogde gevoeligheid voor bepaalde infecties en na de operatie moet vaccinatie en preventieve behandeling met antibiotica worden overwogen.

Het verlies van de blaasfunctie (opslag en afvoer van urine) komt minder vaak voor en de noodzaak voor chirurgische omleiding is heel zeldzaam.

Chemotherapie

De bijwerkingen van chemotherapie zijn zeer frequent. Ze zijn afhankelijk van het/de toegediende geneesmiddel(en), de dosissen en ze verschillen voor elke patiënt in aard en omvang. Voor patiënten die in het verleden al te maken hebben gehad met andere medische problemen, moeten voorzorgsmaatregelen genomen worden en/of moet de behandeling aangepast worden. Combinaties van verschillende geneesmiddelen leiden meestal tot meer bijwerkingen dan het gebruik van één geneesmiddel. Sommige bijwerkingen kunnen worden voorkomen of beperkt, en dit moet vooraf worden besproken met de artsen en verpleegkundigen.

De frequentste bijwerkingen die optreden bij de courant gebruikte chemotherapie voor de behandeling van eierstokkanker worden hieronder beschreven. De aard, frequentie en ernst van de bijwerkingen verschillen volgens het gebruikte middel.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

·         Haaruitval of -verdunning (bij carboplatine komt dit zelden voor)

·         Verlaagde aantallen bloedcellen, wat kan leiden tot bloedarmoede of anemie, bloeding en bloeduitstorting en infecties

·         Vermoeidheid

·         Misselijkheid of braken

 

Andere bijwerkingen die vaak optreden zijn:

·         Blaasjes of zweren in de mond

·         Smaakverlies of -veranderingen (metaalsmaak)

·         Diarree

·         Gevoelloosheid of tintelingen in vingers en tenen (perifere neuropathie)

·         Pijn in gewrichten en spieren

·         Milde allergische reacties met huiduitslag, rood gezicht, koorts of koude rillingen

·         Ontsteking van de huid rond de plaats van het infuus

·         Huidreacties met roodheid, donkere plekken of verdikking

 

Soms voorkomende bijwerkingen zijn onder meer:

·         Veranderingen in de leverfunctie

·         Ontsteking van de longen wat leidt tot hoesten, kortademigheid, en pijn op de borst (bleomycine)

·         Constipatie

·         Wazig zien

·         Ernstige allergische reactie

·         Lage bloeddruk (wat kan leiden tot duizeligheid)

·         Trage hartslag

·         Buikpijn

·         Hoofdpijn

Voor vrouwen die een vruchtbaarheidsparende operatie hebben ondergaan, kunnen bepaalde chemotherapeutische geneesmiddelen de achtergebleven eierstok beïnvloeden en onvruchtbaarheid veroorzaken. Er zijn ook chemotherapeutische geneesmiddelen die schade kunnen toebrengen aan een baby in de baarmoeder, en/of een schadelijk effect kunnen hebben op een baby die borstvoeding krijgt. Deze geneesmiddelen kunnen overgaan in de moedermelk.

 

Elk geneesmiddel kan verschillende ongewenste effecten hebben. De meest voorkomende worden hieronder vermeld, hoewel niet iedereen dezelfde bijwerkingen krijgt of niet in dezelfde mate.

Afhankelijk van de toegediende dosis, de duur van het infuus en het toedieningsschema kan paclitaxel perifere neuropathie veroorzaken. Symptomen die zich kunnen voordoen zijn gevoelloosheid, paresthesie en brandende pijn in de handen en benen, alsof men brandende handschoenen of kousen draagt. De symptomen zijn vaak symmetrisch en ontstaan gewoonlijk in de voeten en benen. Patiënten melden vaak het gelijktijdige ontstaan van de symptomen in tenen en vingers, maar asymmetrische voorvallen werden ook wel beschreven. Betrokkenheid van het gelaat komt minder vaak voor. Hoewel gemeld is dat lichte symptomen verbeteren of volledig verdwijnen binnen enkele maanden na stopzetting van de behandeling, blijken de symptomen en stoornissen langer aan te houden bij patiënten die ernstige neuropathie ontwikkelen.

Carboplatine toegediend in combinatie met paclitaxel verhoogt het risico op neuropathie.

Cisplatine kan leiden tot gehoorverlies en nierbeschadiging. De nierfunctie wordt onderzocht met behulp van een bloedafname voordat de behandeling begint. Om schade te voorkomen is het belangrijk om veel water te drinken tijdens de behandeling.

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden tijdens het gebruik van topotecan zijn ernstige allergische reacties, blauwe of ongewoon bleke huid of nagels, koorts, rillingen, of aanhoudende keelpijn, pijn of branderig gevoel bij het plassen, aanhoudende of ernstige hoest, aanhoudende of ernstige pijn, roodheid of zwelling op de injectieplaats, aanhoudende of ernstige maagpijn of krampen, aanhoudende of ernstige vermoeidheid of zwakte, kortademigheid, ongewone of onverklaarbare blauwe plekken of bloeden, en geelverkleuring van de ogen of de huid.

Veel voorkomende bijwerkingen van bleomycine zijn koude rillingen, verwardheid, donkere randen/lijnen op de nagels, haaruitval, jeuk, verlies van eetlust, roodheid, donkere plekken, of gevoeligheid van de huid, mondzweren, vermoeidheid en gewichtsverlies. De dosis bleomycine die kan worden toegediend is beperkt vanwege de mogelijkheid van het ontwikkelen van longfibrose, waardoor kortademigheid kan ontstaan. Dit moet u altijd melden aan uw arts. Overgevoeligheid voor bleomycine wordt ook erkend, maar dit is niet dosisafhankelijk en treedt meestal binnen enkele uren na toediening op.

Toediening van het geneesmiddel ifosfamide moet gepaard gaan met een geneesmiddel ter bescherming van de urinewegen. Medisch advies moet worden gevraagd als er bloed in de urine wordt aangetroffen, of als de urine donker is, als coma of verwarring optreden of als er minder urine wordt geproduceerd. Het geneesmiddel kan ook leiden tot vergeling van de huid of ogen.

Bevacizumab

De meest voorkomende neveneffecten van bevacizumab zijn hypertensie, algemene zwakte, pijn, buikpijn, misselijkheid en overgeven, slechte appetijt, constipatie, infectie aan de bovenste luchtwegen, lage waarden van witte bloedcellen (hetgeen het risico op infectie kan verhogen), proteïnurie, bloedneus, diarree, haarverlies, wondjes in de mond en hoofdpijn.

Er zijn ook enkele zeldzame serieuze complicaties van een therapie met bevacizumab waaronder

-         Gastro-intestinale perforatie;

-         Fistelvorming;

-         Complicaties bij de wondgenezing;

-         Ernstige bloedingen;

-         Hypertensie-crisis (ernstige hoge bloeddruk);

-         Nefrotisch syndroom – een toestand die gekenmerkt wordt door erg hoge proteïne-waarden in de urine (proteïnurie), lage proteïne-waarden in het bloed, opzwellingen, voornamelijk rond de ogen, voeten en handen; dit syndroom wordt veroorzaakt door schade aan de kleine bloedvaatjes in de lever die afval en overtollig water filteren uit het bloed en naar de blaas sturen in de vorm van urine.

 

 

Wat gebeurt er na de behandeling?

Het is niet ongebruikelijk dat kankerpatiënten behandelingsgerelateerde symptomen ervaren na de behandeling.

·         Patiënten kunnen last hebben van angst, slaapproblemen of depressie, en hebben soms psychologische ondersteuning nodig.

·         Tijdens en na de behandeling wordt eten soms problematisch, als gevolg van verminderde eetlust, misselijkheid en algehele malaise.

·         Moeilijkheden met concentratie en geheugen zijn voorkomende bijwerkingen van intraveneuze chemotherapie.

Follow-up door artsen

Na de behandeling zal de arts een follow-up voorstellen om:

·         bijwerkingen van de behandeling op te sporen en te voorkomen

·         mogelijk recidief op te sporen en de gepaste behandeling in te stellen

·         Psychologische ondersteuning te bieden, medische informatie te verstrekken en de patiënt door te verwijzen naar gespecialiseerde steunverleners om de terugkeer naar een normaal leven te versnellen

 

Door de heterogeniteit van de verschillende soorten eierstokkanker, is er geen enkel en/of algemeen aanvaard follow-upprotocol voor patiënten.

 

Het follow-upprotocol voor epitheliale eierstokkanker omvat het opnemen van de voorgeschiedenis van de algemene lichamelijke gezondheid van de patiënten en de symptomen die verband houden met de ziekte. Daarnaast vindt een lichamelijk onderzoek plaats, inclusief een bimanueel onderzoek van het bekken. Dit gebeurt in de eerste 2 jaar om de 3 maanden, het derde jaar om de 4 maanden en het vierde en vijfde jaar om de 6 maanden. Meting van CA125 is nuttig in de follow-up na de chemotherapie, omdat dit voorspellend kan zijn voor eventueel eierstokkankerrecidief. Progressie of recidief van de ziekte op basis van serum CA125 wordt bepaald op basis van geleidelijke seriële verhoging van serum CA125. Verhoogde waarden moeten worden bevestigd door twee afzonderlijke metingen die minstens 1 week uit elkaar liggen. Als CA125 stijgt, kan chemotherapie worden uitgesteld totdat tekenen of symptomen van terugkeer van de tumor voorkomen. Toch is het belangrijk op te merken dat een mogelijk operabel recidief kan worden gesignaleerd door een stijging van CA125, daarom moeten weloverwogen keuzes worden aangeboden.

Een CT-scan moet worden uitgevoerd als er klinisch of CA125-bewijs is voor progressieve ziekte. PET-CT lijkt superieur te zijn aan CT bij het opsporen van meer tumorplekken, met name in de lymfklieren, peritoneale en subcapsulaire leverziekte.

Specifieke kenmerken in de follow-up van patiënten met niet-epitheliale eierstokkanker

De follow-up is doorgaans hetzelfde als voor epitheliale eierstokkanker, hoewel het in sommige gevallen wel kan verschillen. Follow-upbezoeken moeten bestaan uit het opnemen van de voorgeschiedenis van de algemene lichamelijke gezondheid van de patiënt en symptomen die verband houden met de ziekte. Daarnaast vindt een lichamelijk onderzoek plaats, inclusief een onderzoek van het bekken en tumormarkers. Dit gebeurt de eerste 2 jaar om de 3 maanden, het derde, vierde en vijfde jaar om de 6 maanden. Elke 6 maanden moet een echografie van het bekken worden gemaakt bij patiënten die een vruchtbaarheidsparende operatie hebben ondergaan. Een CT-scan van de buik en het bekken wordt meestal op klinische indicatie uitgevoerd. Ongeveer 75% van de kiemceltumorrecidieven treedt binnen het eerste jaar na de eerste behandeling op. Omgekeerd vereist de indolente aard van stromaceltumoren met de tendens voor laat recidief (de gemiddelde tijd tot recidief is ongeveer 4 tot 6 jaar) een langetermijn follow-up. Verschillende rapporten beschrijven recidieven die voorkomen na 20 jaar (soms tot wel 37 jaar) na de eerste diagnose.

Veel granulosaceltumoren zijn langzaam groeiende tumoren, en kunnen na vele jaren terugkeren, vaak tot 20 jaar na de diagnose. Meting van estradiol, luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH) en inhibine wordt gebruikt, maar deze zijn het meest betrouwbaar bij postmenopauzale patiënten en patiënten bij wie beide eierstokken zijn verwijderd.

Bij patiënten met ovariële neuro-endocriene tumoren, wordt een scan met octreotide (octreoscan) uitgevoerd na de operatie, om tumorcellen die elders in het lichaam kunnen blijven bestaan (zie ook het hoofdstuk ‘Hoe wordt de diagnose van eierstokkanker gesteld’) op te sporen. Een radioactief gemerkt medicijn, octreotide, wordt intraveneus toegediend. Het geneesmiddel hecht aan de neuro-endocriene tumorcellen in het lichaam van de patiënt en deze techniek maakt dus het testen en met name visualiseren van neuro-endocriene tumorcellen overal in het lichaam mogelijk. Standaardprocedure bevat ook een GUT hormoonanalyse.

Bij patiënten die worden behandeld voor een kiemceltumor, kan meting van hCG, AFP en LDH helpen bij het opsporen van terugkeer van de ziekte. MRI wordt vaker gebruikt dan CT, dit om straling bij deze meestal jonge groep patiënten te voorkomen.

 

Bij patiënten met struma ovarii malignum is klinisch onderzoek en vervanging van het schildklierhormoon in doseringen die het schildklierstimulerend hormoon (TSH) onderdrukken, nodig. Seriële meting van het thyreoglobulineniveau (Tg) vervangt de radioactieve scintigrafie van het hele lichaam. De follow-up duurt levenslang, met name om de schildklierfunctie en Tg op te volgen.

 

De aanbevolen follow-up voor patiënten die behandeld werden voor een plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een dermoïdcyste, duurt 5 jaar, met klinische en beeldvormende onderzoeken.

Terugkeren naar een normaal leven

Het kan moeilijk zijn om te leven met de gedachte dat de kanker kan terugkomen.

 

Follow-upbezoeken bij de arts zijn voor de patiënt een gelegenheid om medische informatie en psychologische ondersteuning te krijgen en om te worden doorverwezen naar gespecialiseerde steunverleners. Bijkomend gespecialiseerd psychologisch advies kan waardevol zijn en sommige patiënten kunnen steun vinden bij patiëntenverenigingen of informatiemedia voor patiënten. Diëtisten kunnen advies geven over gepaste voeding. Welzijnswerkers kunnen helpen om hulpmiddelen voor een geslaagd herstel te vinden.

 

Soms zijn er zorgen over een mogelijk risico voor de familieleden van de patiënt. In de meeste gevallen is het risico zeer laag voor familieleden, omdat 90% van de gevallen van eierstokkanker niet gekoppeld is aan een erfelijke genmutatie. Patiënten met kanker die kan worden gekoppeld aan een erfelijke mutatie en patiënten die bezorgd zijn over deze mogelijkheid moeten met hun arts bespreken wat wordt aanbevolen voor hun familieleden.

Wat als de kanker terugkomt?

Kanker die terugkomt, wordt recidief genoemd. De behandeling hangt af van het type eierstokkanker, de timing en de aard van het recidief, de mate waarin de patiënt eerdere chemotherapie kreeg en hoe hierop gereageerd werd, en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Deze factoren moeten zorgvuldig worden nagekeken voor elke patiënt.

Daarnaast dient bijzondere aandacht te worden besteed aan de bijwerkingen van de behandeling, die belangrijker/meer uitgesproken kunnen worden wanneer de behandeling intensiever wordt. Vooral patiënten die een herbehandeling met platina/paclitaxel combinatiechemotherapie ondergaan, binnen een jaar na afronding van de eerste behandeling, lopen een groot risico op het ontwikkelen van toxische bijwerkingen binnen het zenuwstelsel.

Als onderdeel van een gepersonaliseerd behandelingsplan, zal de arts te allen tijde de realistische behandelingsopties bespreken voor de individuele patiënt. Waar mogelijk moet de voorkeur van de patiënt worden gerespecteerd in de keuze van een behandeling.

·         Afhankelijk van de individuele situatie kan de behandeling voor terugkerende epitheliale eierstokkanker onder meer bestaan uit de volgende benaderingen: Operatieve verwijdering van de terugkerende tumor.

Dit kan worden overwogen bij patiënten die goed reageerden op eerdere behandeling met chemotherapie, met name degenen die een geïsoleerd recidief ontwikkelden, lang nadat de behandeling werd beëindigd, en ook in een goede algemene gezondheid zijn. Een chirurgische ingreep kan nodig zijn om symptomen zoals bijvoorbeeld darmobstructie veroorzaakt door de tumor, te verlichten.

 

·         Chemotherapie

De keuze van het type chemotherapie hangt af van de tijd die er zit tussen de laatste dosis platina-bevattende chemotherapie die de eerste keer werd toegediend en het tijdstip waarop de ziekte teruggekeerd is. De vier categorieën die op basis van deze tijdsintervallen gedefinieerd worden, worden hieronder beschreven, samen met de behandelingsopties voor elke situatie.

De ziekte wordt beschouwd als platina-ongevoelig wanneer de tumor verder gegroeid is tijdens de chemotherapiebehandeling of binnen de 4 weken na de laatste dosis, en platina-resistent wanneer er zich een herval voordoet minder dan 6 maanden na de laatste dosis. Het behandelingsplan voor deze patiënten zou zich moeten richten op het aanbieden van geïndividualiseerde ondersteunende zorg die zou moeten trachten de levenskwaliteit te behouden en/of te verbeteren en de symptomen onder controle te houden. Chemotherapeutica die gebruikt kunnen worden, zijn paclitaxel, topotecan, gepegyleerde liposomale doxorubicine en gemcitabine. Aangezien geen enkele behandeling beter blijkt te zijn dan de andere, dient de behandelingskeuze gebaseerd te worden op de behoeften van  de patiënt na bespreking van de verwachte neveneffecten en het gemak van medicatie-toediening. Het combineren van verschillende geneesmiddelen op hetzelfde moment biedt geen voordeel.

De ziekte wordt als gedeeltelijk platina-gevoelig beschouwd wanneer zich een terugkeer voordoet tussen de 6 en 12 maanden na de laatste dosis, en als platina-gevoelig wanneer er zich een terugkeer voordoet meer dan 12 maanden na de laatste dosis. Deze patiënten zullen naar alle waarschijnlijkheid terug op platina-bevattende chemotherapie reageren. De combinatie van carboplatine met paclitaxel draagt de voorkeur maar andere combinaties kunnen voorgesteld worden na het bespreken van de verwachte neveneffecten en het gemak van toediening. De combinatie van carboplatine en gepegyleerde liposomale doxorubicine in het bijzonder vertoonde minder langdurige neveneffecten. Patiënten met gedeeltelijke platina-gevoelige ziekte kunnen ook voordeel halen uit een behandeling met een combinatie van trabectedine en gepegyleerde liposomale doxorubicine.

 

·         Gerichte therapie

Op het tijdstip van herval kan bevacizumab aangeraden worden bij patiënten met een platina-gevoelige ziekte indien zij in het verleden nog geen bevacizumab toegediend kregen. Het voordeel van de toediening van bevacizumab op het moment van herval voor patiënten met een platina-ongevoelige ziekte is onduidelijk.

De behandeling van recidief van niet-epitheliale tumoren moet voor elk afzonderlijk subtype worden geëvalueerd. Aanbevelingen voor specifieke situaties zijn onder meer:

·         Voor kleincellige kankersoorten is de behandeling voor recidief op basis van ifosfamide (vincristine, ifosfamide, carboplatine en etoposide of VICE). Bij patiënten met een slechte algemene gezondheidstoestand is chemotherapie met cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en etoposide (CAVE) een optie.

·         Patiënten met kiemceltumor die eerder werden behandeld met platina en bij wie de kanker meer dan 6 maanden na afloop van de chemotherapie terugkeerde, moet ifosfamide/platina (IP) met of zonder paclitaxel worden overwogen. Andere werkzame chemotherapiekuren zijn: vinblastine, ifosfamide en cisplatine (VeIP), of cisplatine, vinblastine en bleomycine (PVB). Patiënten bij wie de kanker minder dan 6 maanden na afloop van de platina-gebaseerde chemotherapie terugkeerde, krijgen vincristine, actinomycine D en cyclofosfamide (VAC) of paclitaxel en gemcitabine. Het is onduidelijk of een nieuwe debulkingoperatie gunstig zal uitpakken. Het kan een aantal voordelen opleveren voor sommige patiënten, vooral bij diegenen met onrijpe teratoom en een groeiend teratoomsyndroom.

·         Bij patiënten met carcinosarcoom van de eierstokken, blijkt ifosfamide actief bij terugkeer van de ziekte.

·         Bij patiënten met stromaceltumoren, toonden carboplatine en paclitaxel hun werkzaamheid als tweedelijns chemotherapie. Het nut van chemotherapie bij patiënten met persisterende Sertoli-Leydig tumoren is niet duidelijk, maar bij sommige patiënten werden verbeteringen gemeld. Omdat granulosaceltumoren steroïdhormoonreceptoren uitdrukken, is hormoontherapie overwogen. Sterker nog, sommige patiënten die werden behandeld met gonadotrofine-releasing hormoonagonisten, tamoxifen, progestagenen of aromataseremmers, hebben aantoonbaar geprofiteerd van deze therapieën.

·         Bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat binnenin een dermoïdcyste/teratoom, wordt bestraling van het bekken gebruikt in het geval van geïsoleerd bekkenrecidief.

 

 

Synoniemen

Eierstokkanker

Kanker van de eierstok

Eierstoktumor

Tumor van de eierstok

Eierstokgezwel

Gezwel van de eierstok

Ovarieel gezwel

Ovariële tumor

Therapies by type

De hierna volgende lijst van behandelingen is gebaseerd op wat we tot hiertoe specifiek over deze kanker in wetenschappelijke studies hebben gevonden. Wil u informatie over alle door ons opgelijste behandelingen gelieve dan onder de tab BEHANDELINGEN te zoeken. Geregistreerde geneesmiddelen, radiotherapie en chirurgische ingrepen zijn deze die zijn goedgekeurd door de autoriteiten.

Chirurgische ingrepen

Ingrepen om een kanker te onderzoeken of te behandelen of om lichaamsfuncties of het voorkomen te verbeteren. Over het algemeen komen er bij chirurgische ingrepen insnijdingen kijken. Meer

Geregistreerde geneesmiddelen

Medicijnen tegen kanker die in de VS of in landen van de Europese Unie regulier op de markt zijn. Meer

Behandelingen gebaseerd op cellen

De toediening van gemanipuleerde menselijke cellen die al dan niet van de patiënt zelf afkomstig zijn. Meer

Natuurlijke producten (excl. geregistreerde geneesmiddelen)

Stoffen die in de natuur voorkomen en gewoonlijk een farmacologische of biologische werking hebben. Meer

Diëten

Het gecontroleerd eten en drinken van geselectereerde voedingswaren met de bedoeling de afloop van een ziekte te beïnvloeden.

Energie-gebaseerde behandeling

Het gebruik van elektromagnetische energie waaronder elektriciteit, magnetische velden, radiogolven, microgolven, infraroodstralen en licht om ziektes vast te stellen en/of te behandelen.

Klinische studies

Een klinisch onderzoek is een onderzoeksstudie met patiënten om te evalueren of een nieuwe behandeling veilig is (veiligheid) en of zij werkt (werkzaamheid). Klinische studies worden verricht om de werkzaamheid van geneesmiddelen maar ook van niet-geneesmiddelen zoals radiotherapie of chirurgie en combinaties van verschillende behandelingen te testen.
Klinische studies hebben plaats in allerlei ziekenhuizen en klinieken, maar meestal in academische ziekenhuizen. Zij worden door onderzoekers en artsen opgezet.

Het Antikankerfonds levert een hulpmiddel om op kankertype en land te zoeken naar fase III klinische studies. Voor België, Nederland, Zwitserland, Luxemburg, Frankrijk en het VK levert het Antikankerfonds aanspreekpunten om meer informatie te verkrijgen over de momenteel lopende fase III klinische studies. Bespreek de mogelijkheid om aan een van deze studies deel te nemen met uw arts.

Een lijst met fase III klinische studies voor eierstokkanker (in het Engels: ovarian, omdat de klinische studies in het Engels kunnen worden weergegeven) is hier beschikbaar.