Colorectale kanker

Weetjes

Definitie van colorectale kanker

  • Kanker die zich ontwikkelt in de dikke darm.

Diagnose

  • Colorectale kanker veroorzaakt vaker klachten in een gevorderd stadium. Veel voorkomende symptomen zijn een verandering in de stoelgang, ongemak in de buik, vermoeidheid, gewichtsverlies. Bloed in de ontlasting kan een alarmsignaal zijn. Het kan zichtbaar zijn voor het blote oog of door een laboratoriumanalyse van de ontlasting.
  • Een endoscopie is een onderzoek waarbij een dun buisje met aan het uiteinde een lampje via de anus in de darm wordt gebracht. Hiermee kan de arts de binnenkant van de darm bekijken. Indien er binnen een afstand van 15 cm van de anus een tumor wordt aangetroffen, dan heet dit een rectale tumor. Verder dan 15 cm noemt men het een darmtumor.
  • Ook met speciale radiologische tests kunnen de plaats en de grootte van de tumor gevisualiseerd worden.
  • Een bloedonderzoek waarbij wordt gezocht naar het carcino-embryonaal antigen (CEA), een tumormarker, kan in specifieke gevallen nuttig zijn, maar de diagnose mag niet uitsluitend op basis hiervan gebeuren.
  • De bevestiging van de diagnose gebeurt alleen op basis van de laboratoriumanalyse van de tumor en de aangetaste weefsels (histopathologie).

Behandeling naargelang de ernst van de ziekte

Behandeling van kwaadaardige poliepen

  • Kwaadaardige poliepen moeten uit de karteldarm (colon) verwijderd worden. Afhankelijk van de mate waarin kwaadaardige cellen in de poliep aanwezig zijn, kan een chirurgische ingreep op een groter gebied aangeraden worden.

Behandeling naargelang de stadia van de ziekte

Opmerking: Soms kan na een aanvankelijke behandeling en analyse van de verwijderde tumor worden vastgesteld dat de kanker verder gevorderd is. De behandeling moet dan worden aangepast.

  • In stadium 0 is de kanker beperkt tot de meest oppervlakkige laag van het slijmvlies van de darmwand. De tumor moet chirurgisch verwijderd worden.
  • In stadium I ligt de tumor een laag dieper, in de submucosa (subslijmvlies), en reikt hij zelfs tot aan de spier van de karteldarm of het rectum. De tumor moet dan chirurgisch verwijderd worden, samen met plaatselijke lymfeklieren.
  • Bij stadium II is de darmspier aangetast en zijn ook omliggende organen betrokken. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van alle aangetaste weefsels. Voor sommige patiënten is bij colonkanker ook bijkomende chemotherapie nodig, en bij rectale kanker radiotherapie in combinatie met chemotherapie.
  • In stadium III zijn aan de karteldarm grenzende structuren, maar ook de daar aanwezige lymfeklieren betrokken. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de tumoren en andere aangetaste weefsels, en daarnaast uit chemotherapie bij colonkanker en radiotherapie of chemotherapie samen met radiotherapie bij rectale kanker.
  • In stadium IV zijn ook andere organen aangetast, zoals de lever of de longen. Behandelingsopties zijn dan chemotherapie en biologische doelgerichte therapie. Chemotherapie helpt om de grootte van de metastatische tumoren te verminderen zodat ze, indien mogelijk, operabel worden.

Opvolging

  • Er bestaat geen algemeen aanvaard opvolgingsprotocol. Uw arts zal na de voltooiing van de behandeling bezoeken plannen om na te gaan welke bijwerkingen de behandeling heeft, of de ziekte kan terugkeren en om u te helpen uw normale leven weer op te pikken. Deze opvolging kan tot 5 jaar duren.
PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. We raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke testen of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en ziektestadium. Deze Gids voor Patiënten kwam tot stand in samenwerking met de European Society for Medical Oncology (ESMO) en wordt verspreid met hun toestemming. Hij is geschreven door een arts en nagelezen door twee oncologen van ESMO, waaronder de hoofdauteur van de clinical practice guidelines voor professionals. Het is ook nagelezen door patiëntvertegenwoordigers van de ‘Cancer Patient Working Group’ van ESMO.

Inleiding

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Definitie van colorectale kanker

Colorectale kanker is een kanker die ontstaat in de dikke darm.

Colonkanker verwijst naar kanker die ontstaat in het colon, het langste gedeelte van de dikke darm. Rectale kanker ontstaat in het rectum, het laatste, door de anus afgesloten, rechte gedeelte van de dikke darm.

De anus is de opening aan het einde van het rectum. De ontlasting wordt via de anus uitgescheiden. Ook in de anus kan kanker ontstaan, maar anale kanker is een aparte ziekte. In deze gids wordt anale kanker niet besproken.

Anatomie van het spijsverteringsstelsel. De opeenvolgende delen van het maag-darmstelsel zijn de slokdarm, de maag, de dunne darm, de dikke darm (bestaande uit het colon en het rectum) en de anus. Ook de lever is afgebeeld.

Frequentie

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Komt colorectale kanker vaak voor?

Colorectale kanker is de meest voorkomende kanker in Europa en de op 3 na meest voorkomende kanker wereldwijd. In 2012 werd in Europa bij ongeveer 447.000 patiënten colorectale kanker vastgesteld. Dit maakt ongeveer 13% uit van alle kankers in dit gebied.

De meeste colorectale kankers bevinden zich in het colon; deze worden colonkanker genoemd. Colonkanker maakt 9% van alle kankers in Europa uit. Ongeveer een derde van de colorectale kankers bevindt zich in het rectum. Dit wordt rectale kanker genoemd.

Colorectale komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. In Europa krijgt ongeveer één op 20 mannen en ongeveer één op 35 vrouwen ooit colorectale kanker. Met andere woorden, jaarlijks wordt in Europa bij ongeveer 35 op 100.000 mannen en bij ongeveer 25 op 100.000 vrouwen colorectale kanker vastgesteld. In het algemeen is de frequentie van colorectale kanker hoger in meer geïndustrialiseerde landen en verstedelijkte gebieden.

De meeste patiënten met colorectale kanker zijn bij de diagnose ouder dan 60 jaar en colorectale kanker vóór de leeftijd van 40 jaar is zeldzaam.

 

Oorzaken

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Wat veroorzaakt colorectale kanker?

Het is, tot op heden, niet volledig duidelijk waarom colorectale kanker optreedt. Er zijn een aantal risicofactoren geïdentificeerd. Een risicofactor verhoogt de kans op kanker, maar volstaat niet en is niet noodzakelijk om kanker te veroorzaken. Een risicofactor is geen oorzaak op zich.

Sommige mensen met deze risicofactoren zullen nooit colorectale kanker krijgen en sommige mensen zonder deze risicofactoren zullen desalniettemin colorectale kanker krijgen.

Colorectale kanker komt meestal voor als een sporadische ziekte. Dit betekent dat er geen verband is met overgeërfde genen die een risico voor dit type kanker inhouden.

Ongeveer 20% van de colorectale kankers komt voor in een familiale context. Minder dan de helft hiervan ontstaat ten gevolge van een bekende erfelijke aandoening. Bij de overige familiale gevallen is de reden onbekend. Het familiale voorkomen is mogelijks niet alleen toe te schrijven aan gedeelde overgeërfde genen maar ook aan gedeelde omgevingsfactoren die het risico verhogen.

De belangrijkste risicofactoren van colorectale kanker zijn:

  • Leeftijd: het risico op colorectale kanker verhoogt met de leeftijd.
     
  • Levensstijlgerelateerde risicofactoren:
    • Voeding: voeding is de belangrijkste omgevingsrisicofactor voor colorectale kanker. Voeding die rijk is aan rood vlees (rundvlees, lamsvlees of varkensvlees) en verwerkt vlees (hotdogs en bepaalde vleeswaren) die rijk zijn aan vet en/of arm aan vezels kunnen het risico op colorectale kanker verhogen. Een hoge alcoholconsumptie is ook een risicofactor voor colorectale kanker.
    • Obesitas: overgewicht verhoogt het risico op colorectale kanker.
    • Zittende levensstijl: personen met beperkte lichaamsbeweging hebben een hoger risico op colorectale kanker, onafhankelijk van hun lichaamsgewicht.
    • Diabetes mellitus type 2 verhoogt het risico op een tumor in de dikke darm, ongeacht of de persoon al dan niet overgewicht heeft.
    • Roken: roken verhoogt het risico op grote colorectale poliepen, die goed bekende premaligne letsels zijn.
  • Voorgeschiedenis van colorectale poliepen: darmgezwellen die poliepen of adenomen worden genoemd, zijn niet kankerverwekkend. Na verloop van tijd kunnen deze gezwellen uitgroeien tot kanker. Daarom worden poliepen erkend als duidelijk vastgestelde premaligne letsels. Poliepen die in de dikke darm worden gevonden, bijvoorbeeld tijdens een screeningonderzoek, moeten worden verwijderd om te voorkomen dat ze uitgroeien tot kanker.
  • Voorgeschiedenis van colorectale kanker: ook al is de tumor tijdens een vroegere behandeling volledig verwijderd, toch is er een verhoogd risico op een nieuwe tumor op een andere plaats in de dikke darm of in het rectum.
  • Voorgeschiedenis van andere kankertypes: een voorgeschiedenis van andere tumoren, zoals lymfoom, teelbalkanker of endometriumkanker verhoogt het risico op colorectale kanker.
  • Inflammatoire darmziekte zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Dit zijn aandoeningen waarbij de dikke darm langdurig ontstoken is. Na vele jaren kan dit dysplasie veroorzaken, d.w.z. afwijkende cellen in het darmslijmvlies. Dysplasie kan zich na verloop van tijd ontwikkelen tot kanker. Het risico verhoogt met de duur van de inflammatoire darmziekte en met de ernst en de omvang van de ontsteking. Colorectale kanker bij patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa maakt ongeveer twee derde uit van alle sporadische colorectale kankers.
  • Familiale voorgeschiedenis: ongeveer 20% van de colorectale kankers komt voor in een familiale context. Als een eerstegraadsverwant colorectale kanker heeft, verdubbelt het risico op colorectale kanker. Dit kan toe te schrijven zijn aan overgeërfde genen of gedeelde omgevingsfactoren.
    Onderzoek naar een mogelijke familiale voorgeschiedenis van colorectale kanker is belangrijk. In geselecteerde gevallen, dient screening op jonge leeftijd en/of genetisch advies te worden overwogen.

Bekende erfelijke syndromen die voorbestemmen voor colorectale kanker zijn:

  • familiaire adenomateuze polypose (FAP). Personen met deze aandoening hebben een mutatie of een verlies van het FAP-gen, waardoor op jonge leeftijd in de dikke darm honderden of duizenden poliepen ontstaan. Vóór de leeftijd van 40 jaar en soms zelfs al vanaf de leeftijd van 20 jaar kan in één of meer van deze poliepen kanker ontstaan. Om dit te voorkomen dient de dikke darm operatief te worden verwijderd. Een variant is het AFAP-syndroom: bij het AFAP-syndroom zijn er minder poliepen die ook op latere leeftijd ontstaan, vergeleken met het FAP-syndroom.
     
  • Lynch syndroom, ook Hereditaire Non-Polypose colorectale kanker (HNPCC) genoemd. Personen met deze aandoening hebben bepaalde genmutaties die leiden tot een defect van de DNA-herstelmechanismen. Een gevolg hiervan is dat een goedaardige colorectale tumor sneller kan uitgroeien tot kanker (gemiddeld binnen 2 tot 3 jaar) dan bij personen zonder het Lynch syndroom. Wanneer colorectale kanker optreedt bij het Lynch syndroom is de gemiddelde leeftijd bij diagnose 45 jaar. Het Lynch syndroom houdt ook een verhoogd risico in voor bepaalde kankertypes zoals endometriumkanker of eierstokkanker.

Andere, minder frequente syndromen omvatten het Turcot syndroom, het syndroom van Peutz-Jeghers en MYH-geassocieerde polypose. Personen met een Asjkenazisch Joodse achtergrond hebben een hoger risico op colorectale kanker omwille van een aantal overgeërfde genetische mutaties binnen deze populaties.

 

Sommige factoren kunnen een beschermend effect hebben tegen het ontstaan van colorectale kanker:

  • Een dieet rijk aan groenten, fruit en volle granen vermindert het risico op colorectale kanker.

  • Meer lichaamsbeweging kan het risico op colorectale kanker verminderen.

  • De langdurige inname van ontstekingsremmers zoals aspirine is geopperd als een manier om recidief van niet-hereditaire colorectale poliepen te verminderen. Aspirine vermindert het risico op colorectale kanker bij patiënten met het Lynch syndroom. Er is ook geopperd dat het de regressie van colorectale poliepen bij FAP-patiënten ondersteunt maar er is meer onderzoek nodig om definitief bewijs te verkrijgen.

  • De inname van vrouwelijke hormonen door postmenopauzale vrouwen is geopperd als een manier om het risico op colorectale kanker te verminderen. Er is echter meer onderzoek nodig om definitief bewijs te verkrijgen.

 

Diagnose

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype.  Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Hoe wordt de diagnose van colorectale kanker gesteld?

Het vermoeden van colorectale kanker kan in uiteenlopende omstandigheden ontstaan, maar meestal wanneer een patiënt bepaalde klachten of symptomen heeft. Colorectale kanker kan ook worden ontdekt als gevolg van een screeningonderzoek. Vele landen bieden een systematisch screeningprogramma aan voor personen ouder dan 50 jaar om colorectale poliepen en colorectale kanker in een vroeg stadium op te sporen. De screeningprocedure wordt in het volgende hoofdstuk uitgelegd.

Symptomen en verschijnselen van colorectale kanker

Symptomen
Vaak zijn de belangrijkste symptomen van een vroege colorectale tumor vaag. Bovendien treden deze symptomen vaak op in de context van andere, niet-maligne medische aandoeningen die bijgevolg niet kenmerkend zijn voor colorectale kanker. In een zeer vroege fase veroorzaken de meeste colorectale kankers geen klachten of symptomen.

Verschijnselen
De aanwezigheid van bloed in de ontlasting kan wijzen op colorectale kanker of een poliep. Het bloed in de ontlasting kan rood zijn, of zwart als het bloed verteerd is. Donker bloed wordt in deze context melaena genoemd en is vaak het gevolg van bloedende letsels op een grotere afstand van de anus. Het bloedverlies is soms niet zichtbaar met het blote oog (microscopisch). Bloedverlies kan leiden tot een ijzertekort en/of anemie (lage rodebloedceltelling en lage hemoglobine) en symptomen van vermoeidheid, kortademigheid en bleekheid.

Diagnose

Een combinatie van de volgende klachten, vooral wanneer ze langere tijd aanhouden, zou het vermoeden moeten wekken van colorectale kanker en verder onderzoek rechtvaardigen:

  • een verandering in het ontlastingspatroon
  • algemeen abdominaal ongemak
  • onverklaard gewichtsverlies
  • langdurige vermoeidheid

De diagnose van colorectale kanker is gebaseerd op die hieronder nauwkeurig beschreven onderzoeken. Bij vrouwen is het belangrijk om de gelijktijdige aanwezigheid van borst-, eierstok- en endometriumkanker uit te sluiten.

  1. Klinisch onderzoek

Dit omvat een lichamelijk onderzoek van het abdomen en een rectaal toucher. De arts palpeert het abdomen om te bepalen of door de tumor de lever vergroot is en of hij waterbuik of ascites heeft veroorzaakt. Tijdens het rectale toucher onderzoekt de arts met de vinger van een gehandschoende hand de binnenkant van de anus en het rectum op abnormale zwellingen of bloedsporen.

  1. Endoscopie

Tijdens een endoscopie van de dikke darm, wordt een buis met aan het uiteinde een lichtbron en een camera via de anus in de dikke darm ingebracht. Dit laat de arts toe om het slijmvlies van de darm op abnormale gebieden en gezwellen te onderzoeken. Met behulp van kleine instrumenten die via de endoscoop worden ingebracht kan de arts een biopsie van een abnormaal gebied uitvoeren, of - wanneer een poliep wordt gevonden - de volledige poliep verwijderen. Dit weefsel wordt naar het laboratorium gestuurd voor histopathologisch onderzoek (zie hieronder).

De endoscopie kan in verschillende gebieden worden uitgevoerd door het relevante instrument op variërende afstanden in het colorectale gebied in te brengen. Een rectoscoop is een kort, onbuigzaam instrument dat alleen in het rectum wordt ingebracht (de procedure wordt rectoscopie genoemd). Een sigmoïdoscoop is een iets langer, buigzaam instrument dat in het onderste deel van de dikke darm, boven het rectum wordt ingebracht (de procedure wordt een sigmoïdoscopie genoemd). Een coloscoop is een lang, buigzaam instrument dat in de volledige dikke darm kan worden ingebracht (de procedure wordt coloscopie genoemd).

Tumoren binnen 15 cm van de anus worden ingedeeld als rectale tumoren, terwijl tumoren verder weg van de anus colontumoren worden genoemd.

Wanneer tijdens een rectoscopie een rectale tumor wordt gevonden is pre- of postoperatief ook een volledige coloscopie nodig.

  1. Radiologisch onderzoek.
  • CT-colonografie Dit onderzoek impliceert een CT-scan van het abdomen, waarna een computer driedimensionale beelden maakt van de binnenwand van de dikke darm. Deze procedure wordt ook een virtuele coloscopie genoemd. Het is geen routineprocedure maar kan nuttig zijn wanneer een coloscopie moeilijk is, bijvoorbeeld bij obstructieve tumoren. Ze kan ook nuttig zijn voor chirurgen om vóór een operatie nauwkeurig de plaats van de tumor te bepalen.
  • Bariuminloopfoto (ook bariumclysma genoemd). Tijdens dit onderzoek, worden bariumsulfaat (een kalkachtige vloeistof die vaak wordt gebruikt bij radiologisch onderzoek) en lucht via de anus in het colon ingebracht. Zowel het barium als de lucht zijn zichtbaar op röntgenfilm en dat geeft een beeld van de binnenwand van het colon en het rectum. Dit onderzoek wordt slechts af en toe uitgevoerd, typisch wanneer de rechterkant van het colon moeilijk bereikbaar is met de coloscoop, maar vandaag wordt i.p.v. dit onderzoek gewoonlijk een CT-colonografie uitgevoerd.
  • Voor de coloscopie en virtuele coloscopie moet de darm adequaat worden voorbereid.
  1. Laboratoriumonderzoeken
  • Er worden routinebloedonderzoeken uitgevoerd die een volledige bloedtelling, lever- en nierfunctietests omvatten.
  • Tumormarkers zijn factoren die door tumoren worden geproduceerd en met behulp van een bloedtest kunnen worden gemeten. Samen met de resultaten van de routineonderzoeken, kunnen tumormarkers helpen om na een initiële behandeling kankerrecidief in een vroeg stadium te diagnosticeren of om het kankerverloop tijdens of na de therapie te volgen. Er is veel onderzoek gevoerd naar tumormarkers voor colorectale kanker. Behalve voor carcino-embryonaal antigen (CEA, zie hieronder), dat nuttig kan zijn in geselecteerde situaties, is er dusver nog geen test beschikbaar.
  • Carcino-embryonaal antigen (CEA). Colorectale kankercellen kunnen de factor CEA produceren en dat kan met behulp van een bloedtest worden gemeten. Niet alle colorectale kankers produceren evenwel CEA en CEA kan ook bij andere kankers en niet-maligne aandoeningen verhoogd zijn. Daarom is CEA geen nuttige screeningtest bij colorectale kanker. Bij patiënten met colorectale kanker en verhoogde CEA bij diagnose, kan dit evenwel nuttig zijn om de prognose te evalueren en voor de follow-up na behandeling.
  1. Histopathologisch onderzoek.

Dit is het laboratoriumonderzoek van het tumorweefsel. Het is het microscopisch onderzoek van het biopt of de via endoscopie verkregen poliep. De histopathologische informatie bevestigt de diagnose van colorectale kanker en onthult de specifieke kenmerken van de tumor.

Bij een operatie, wordt een histopathologisch onderzoek niet alleen uitgevoerd op het tumorweefsel zelf, maar ook op de lymfeklieren die routinematig worden verwijderd en op de organen waarin de tumor is binnengedrongen en tijdens de operatie werden verwijderd. Een histopathologisch onderzoek van de metastasen zal ook nodig zijn. Histopathologie is een onderdeel van een diagnostisch proces dat stadiëring wordt genoemd. Stadiëring betekent dat de arts bepaalt hoever de colorectale tumor in andere organen is binnengedrongen of metastasen heeft veroorzaakt. Stadiëring maakt het voor artsen mogelijk om de optimale behandeling in te stellen.

Het hoofdstuk "Wat moet men weten voor een optimale behandeling?" legt uit hoe histopathologische informatie wordt gebruikt om de behandeling te bepalen.

 

Screening voor colorectale kanker

Vele landen bieden een systematisch screeningprogramma aan voor personen ouder dan 50 jaar om colorectale poliepen en colorectale kanker in een vroeg stadium op te sporen. De redenen hiervoor zijn ten eerste dat colorectale kanker in een vroeg stadium vaak slechts vage of geen symptomen veroorzaakt, ten tweede dat poliepen duidelijk bepaalde premaligne letsels zijn en ten derde dat de leeftijd een belangrijke risicofactor is.

Het screeningprogramma omvat gewoonlijk een fecaaloccultbloedtest (FOBT) en een coloscopie ter bevestiging. De FOBT wordt door artsen gebruikt om de ontlasting van de patiënt te onderzoeken op bloedsporen: een colorectale tumor kan kleine hoeveelheden bloed afscheiden die niet zichtbaar kunnen zijn voor het blote oog.

Tijdens een coloscopie wordt een buis met aan het uiteinde een lichtbron en een camera via de anus in de dikke darm ingebracht: dit laat de arts toe om de binnenkant van het colon en het rectum te onderzoeken en poliepen of andere colorectale tumoren op te sporen.

In Europa wordt screening aanbevolen aan mannen en vrouwen van 50 jaar en ouder. Dit met een tussentijd van 1 tot 2 jaar, tot de leeftijd van ongeveer 74 jaar. Het screeningsprogramma biedt een FOBT aan en een coloscopie voor personen met een positieve FOBT.

Behandeling

PATIENTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE KLINISCHE ESMO RICHTLIJNEN
Aangezien behandelingen steeds meer gepersonaliseerd worden dankzij de ontwikkelingen in kankerzorg, willen wij u vriendelijk vragen om contact op te nemen met info@anticancerfund [dot] org voor aangepaste informatie in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over dit kankertype. Deze Gids voor Patiënten werd opgesteld om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te geven in de ziekte en de bijbehorende behandelingen. 

 

Wat moet men weten voor een optimale behandeling?

Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende informatiepunten over de patiënt en de kanker.

Relevante informatie over de patiënt
  • Geslacht
  • Leeftijd
  • Persoonlijke medische voorgeschiedenis, vroegere ziekten en behandelingen
  • Familiale voorgeschiedenis van colorectale kanker, colorectale poliepen en andere vormen van kanker
  • Algemeen welzijn en algemene prestatiescore
  • Specifieke lichamelijke klachten
  • Resultaten van het klinisch onderzoek
  • Resultaten van laboratoriumtests van de bloedtellingen, de nier- en de leverfunctie, CEA
  • Resultaten van endoscopische en radiologische onderzoeken
Relevante informatie over de kanker
  • Stadiëring

Wanneer artsen het kankerstadium bepalen, gebruiken ze verschillende methoden om te evalueren hoever de kanker lokaal en op afstand is uitgezaaid. Dit proces wordt stadiëring genoemd.

Het stadium is fundamenteel om een juiste behandelingsbeslissing te nemen. Het stadium bepaalt ook de prognose van de patiënt: hoe lager het stadium, hoe beter de prognose.

De stadiëring wordt gewoonlijk tweemaal uitgevoerd. Na klinisch en radiologisch onderzoek berekenen de artsen het kankerstadium. Indien een operatie wordt uitgevoerd, wordt de stadiëring beïnvloed door het histopathologische onderzoek van de verwijderde tumor, lymfeklieren en/of andere mogelijk operatief verwijderde organen. Dit proces wordt chirurgische stadiëring genoemd. Het histopathologische onderzoek moet bestaan uit het onderzoek van alle resectiemarges van het chirurgische monster, om te bepalen of de tumor uitgezaaid is voorbij het gereseceerde weefsel. Voor een nauwkeurige stadiëring moeten minstens 12 lymfeklieren worden verwijderd. Het histopathologische onderzoek moet ook controleren of de tumor de bloedvaten of zenuwen is binnengedrongen.

Gewoonlijk wordt het TNM-stadiëringssysteem gebruikt. De combinatie van de omvang van de tumor en de invasie van het nabijgelegen weefsel (T), de betrokkenheid van de lymfeklieren (N) en metastasering of uitzaaiing van de kanker naar andere organen in het lichaam (M), wordt gebruikt om de kanker in één van de volgende stadia in te delen (zie tabel p.16). De definities zijn enigszins technisch en verwijzen naar de anatomie van de darm en de buikholte. Het is aangeraden om meer uitleg te vragen aan artsen.

 

Stadium

Definitie

Categorie

Stadium 0

Carcinoom in situ: een maligne tumor die beperkt is tot de mucosa en niet in de submucosa is binnengedrongen.

Gelokaliseerde colorectale kanker

Stadium I

De tumor is de submucosa of de muscularis propria binnengedrongen

Stadium IIA

De tumor is via de muscularis propria de subserosa of de nabijgelegen weefsels in de intraperitoneale ruimte binnengedrongen.

Stadium IIB

De tumor is het viscerale peritoneum en /of rechtstreeks organen of structuren in de intraperitoneale ruimte binnengedrongen.

Stadium III

De tumor heeft metastasen in regionale lymfeklieren. Stadium III is in 3 verschillende stadia ingedeeld afhankelijk van de invasie van de lokale tumor en het aantal lymfeklieren met metastasena

  • Stadium IIIA: De tumor is de submucosa of de muscularis propria binnengedrongen en is naar 1-3 regionale lymfeklieren uitgezaaid.
  • Stadium IIIB: De tumor is de subserosa, het viscerale peritoneum of nabijgelegen organen binnengedrongen en is naar 1-3 regionale lymfeklieren uitgezaaid.
  • Stadium IIIC: De tumor is, ongeacht de mate van lokale invasie, uitgezaaid naar 4 of meer regionale lymfeklieren.

Stadium IV

De tumor is uitgezaaid naar organen op afstand, ongeacht de mate van lokale invasie en/of uitzaaiing naar regionale lymfeklieren.

Gevorderde colorectale kanker

a tijdens chirurgische stadiëring, moeten minstens 12 lymfeklieren worden verwijderd om nauwkeurig het aantal betrokken lymfeklieren te bepalen.

  • Radiologische onderzoeken

Radiologische onderzoeken kunnen helpen om de lokale uitzaaiing van de tumor en de aanwezigheid van metastasen te bepalen. Deze omvatten:

  • Computertomografie (CT) van de borstkas en het abdomen worden routinematig preoperatief uitgevoerd om tumormetastasen op te sporen.
  • Intraoperatieve echografie van de lever kan helpen om de aanwezigheid van levermetastasen vast te stellen en om te bepalen of ze geschikt zijn voor resectie.
  • Nucleaire magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is nuttig om de omvang van de tumoruitzaaiing nauwkeurig te visualiseren en om metastasen op te sporen of hun aanwezigheid te bevestigen. MRI van het rectum is een gebruikelijke stadiëringsprocedure bij rectale kanker.
  • Endoscopische echografie kan worden gebruikt als alternatief voor een MRI bij rectale kanker in een vroeg stadium om de omvang van de tumor te bepalen.
  • Positronemissietomografie (PET) is geen routineonderzoek, maar kan nuttig zijn om metastasen te visualiseren. PET kan helpen om te bepalen of een laesie op afstand maligne is, vooral wanneer gebruikt in combinatie met computertomografie (CT). PET helpt ook om levermetastasen die geschikt zijn voor chirurgische resectie nauwkeurig te visualiseren. PET kan ook nuttig zijn om achtergebleven of recidiverende tumoren te helpen visualiseren na radiotherapie en/of chirurgie.
  • Histopathologisch onderzoek

Tijdens een coloscopie wordt van verdachte gebieden een biopt genomen en - indien mogelijk - worden poliepen volledig verwijderd. Deze weefsels worden in het laboratorium onderzocht. Dit onderzoek wordt histopathologie genoemd. Wanneer een operatie aangewezen is, omvat een tweede histopathologisch onderzoek het onderzoek van het tumorweefsel en de lymfeklieren na operatieve verwijdering. Dit is heel belangrijk om de eerste histopathologieresultaten te bevestigen en meer informatie over de kanker te verstrekken.

De resultaten van het histopathologisch onderzoek omvatten:

  • Histologisch type van het letsel
    Het histologisch type verwijst naar het type cellen waaruit het letsel is samengesteld. De meeste colorectale kankers zijn adenocarcinomen of subtypes van adenocarcinomen (mucineus of zegelringcel). Andere zeldzame types colorectale kankers zijn plaveiselcelcarcinomen, ongedifferentieerde carcinomen en medullaire carcinomen.
    Neuro-endocriene carcinomen zijn kankers die ontstaan in neuro-endocriene cellen van het colon of het rectum. Deze kankers vertonen een ander gedrag, waardoor hun behandeling anders is. De informatie in deze gids is niet van toepassing op deze vorm van colorectale kanker.
  • Graad
    De graad wordt bepaald op basis van hoe verschillend de tumorcellen zijn van de cellen die gewoonlijk in gezond colorectaal slijmvlies worden gevonden. De abnormale kenmerken geven de snelheid aan waarmee de cellen zich vermenigvuldigen en hoe invasief ze zijn.
    Bij colorectale kanker onderscheidt men vier graden. Bij graad 1, vertoont het tumorweefsel een sterke gelijkenis met normaal colorectaal weefsel, terwijl bij graad 4, de tumorcellen er zeer abnormaal uitzien. Graad 2 en 3 zijn intermediaire graden. De graad van colorectale kanker wordt vaak aangeduid als laaggradig (graad 1-2) en hooggradig (graad 3-4). Zegelringcelcarcinomen, kleincellige carcinomen en ongedifferentieerde carcinomen zijn altijd hooggradig.
  • Invasieniveau bij maligne colorectale poliepen
    Colorectale kanker ontstaat gewoonlijk uit een goedaardige colorectale poliep. Wanneer een colorectale poliep wordt verwijderd en onderzocht op de aanwezigheid van invasief carcinoom, zal de patholoog specifiek zoeken naar kenmerken die de agressiviteit van de kanker kunnen voorspellen.
    Er zijn verschillende systemen voorgesteld om deze zogenaamde ‘kwaadaardige poliepen’ te stadiëren om de behandeling te bepalen. Eén ervan is het ‘invasieniveau’, dat verwijst naar hoever het carcinoom de structuur van de poliep is binnengedrongen. Bij gesteelde poliepen (poliepen die aan het darmslijmvlies bevestigd zijn met een dunne, lange steel) zijn vier invasieniveaus bepaald. Bij ongesteelde poliepen (poliepen zonder steel) zijn drie invasieniveaus bepaald.
    Andere histologische bevindingen die een agressieve uitkomst voorspellen zijn de aanwezigheid van kankercellen in de excisiemarges van de gereseceerde poliep, invasie van het bloed of lymfevaten door kankercellen en een hooggradige laesie.
  • Moleculaire profilering

Kanker ontstaat wanneer genen die verantwoordelijk zijn voor de regeling van de celgroei en celdifferentiatie gewijzigd zijn. Dergelijke genwijzigingen omvatten bijvoorbeeld een verandering in de DNA-sequentie van een gen (een mutatie genoemd), een verandering in het aantal, of een breuk in de, chromosomen (chromosomale instabiliteit genoemd) en een verandering in de lengte van specifieke herhalingssequenties in het DNA (microsatellietinstabiliteit genoemd).

Moleculaire profilering is een techniek die de volledige genenset onthult die in een cel of weefsel tot expressie komen. Deze techniek wordt steeds vaker gebruikt om het profiel van genen en genwijzigingen te bepalen die in kankers tot expressie komen. Door deze zogenaamde moleculaire profielen van kankers te vergelijken en ze in verband te brengen met klinische informatie, zijn artsen in staat om de oorsprong van de kanker, zijn metastaseringspotentieel, zijn behandelingsrespons en de waarschijnlijkheid van recidief beter te begrijpen.

Voor colonkanker zijn een aantal genwijzigingen beschreven, zoals de KRAS-mutatie, de BRAF-mutatie, de MLH1-mutatie, chromosomale instabiliteit en microsatellietinstabiliteit. De aanwezigheid of de afwezigheid van deze moleculaire profielen helpt om colorectale tumoren in te delen en om de optimale behandeling te bepalen. Dit geldt in het bijzonder voor RAS-mutaties (ofwel KRAS, ofwel NRAS), die zullen bepalen of twee specifieke geneesmiddelen doeltreffend kunnen zijn of niet.

 

Wat zijn de behandelingsopties?

Bij de planning van de behandeling is een multidisciplinair team van medische deskundigen betrokken. Dit gebeurt meestal in een vergadering van verschillende specialisten, het zogenaamde multidisciplinaire advies of tumor board review. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de hierboven vermelde relevante informatie.

De behandeling combineert gewoonlijk therapieën die:

  • lokaal op de kanker inwerken, zoals een operatie of radiotherapie
  • systemisch (in het hele lichaam) inwerken zoals chemotherapie en biologische doelgerichte therapie

De omvang van de behandeling zal afhangen van het stadium van de kanker, de kenmerken van de tumor en de risico's voor de patiënt.

Hieronder worden eerst de algemene behandelingsprincipes bij colorectale kanker vermeld. Colorectale kanker wordt gewoonlijk in een poliep gevonden; de behandeling van zogenaamde kwaadaardige poliepen wordt afzonderlijk beschreven. Daarna volgt een beschrijving van de behandelingsplannen per stadium. Colorectale en rectale kanker worden afzonderlijk beschreven.

Alle behandelingen hebben voordelen, risico's en contra-indicaties. Het is aanbevolen dat patiënten hun artsen vragen naar de verwachte voordelen en risico's van elke behandeling, zodat ze op de hoogte zijn van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige patiënten zijn meerdere mogelijkheden beschikbaar en de keuze moet worden besproken op basis van de voordeel-risicoverhouding.
 

Behandelingsprincipes

Operatie

Het doel van een operatie is het verwijderen van de primaire tumor. Bij patiënten met gevorderde ziekte kan een operatie ook worden uitgevoerd om metastaseletsels te verwijderen.

De omvang van de operatie op de primaire tumor hangt af van de lokale uitzaaiing van de tumor. Met een gewone excisie wordt de tumor lokaal uit de oppervlakkige slijmvlieslaag van de darmwand verwijderd. Wanneer de kanker ontstaat uit een poliep wordt de volledige poliep verwijderd, een procedure die polypectomie wordt genoemd. Bij een segmentale resectie, wordt het darmsegment waar de tumor zich bevindt chirurgisch verwijderd en worden de darmuiteinden opnieuw verbonden.

Gestandaardiseerde resecties worden nu geschikter beschouwd dan segmentale resecties bij de behandeling van colonkanker. Afhankelijk van de plaats van de tumor, bestaat dergelijke gestandaardiseerde resectie uit de verwijdering van het colon ascendens (rechtszijdige hemicolectomie) of het colon descendens (linkszijdige hemicolectomie) of het sigmoïd (sigmoïdresectie). Een rechtszijdige of linkszijdige hemicolectomie worden soms uitgebreid tot het colon transversum en worden dan uitgebreide (linkszijdige of rechtszijdige) hemicolectomie genoemd. Het overeenkomstige darmsegment en de regionale lymfeklieren en de delen van de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen worden verwijderd. Om een nauwkeurige stadiëring uit te voeren moeten minstens 12 regionale lymfeklieren worden verwijderd. De chirurg zal ook rekening moeten houden met de structuur van de bloedtoevoer. Daardoor kunnen de marges breder zijn. Bij rectale kanker wordt het volledige rectum verwijderd samen met het mesorectum dat de regionale lymfeklier bevat. Deze procedure wordt totale mesorectale excisie (TME) genoemd.

Gewoonlijk worden de gezonde uiteinden van de darm chirurgisch opnieuw verbonden tijdens de initiële operatie (anastomose genoemd). Bij een totale mesorectale excisie voor rectale kanker wordt een coloanale anastomose uitgevoerd. Bij geselecteerde patiënten echter, moet de chirurg een tijdelijke verbinding creëren tussen de dunne of dikke darm en de buikwand, respectievelijk een ileostoma of colostoma genoemd (de procedure wordt respectievelijk ileostomie en colostomie genoemd, zie hieronder). Een stoma is gewoonlijk tijdelijk, maar kan bij sommige patiënten blijvend zijn, vooral bij patiënten die geopereerd zijn voor kanker in het onderste deel van het rectum.

Voor rectale kanker kan een lokale excisie worden gemaakt met behulp van een scoop met vergrotende lens die via de anus in het rectum wordt ingebracht. Deze procedure wordt transanale endoscopische microchirurgie genoemd en vereist specifieke kennis. Voor colontumoren kunnen een gewone excisie en polypectomie worden uitgevoerd met behulp van een coloscoop.

Chirurgische resecties kunnen uitgevoerd worden met een laparotomie, maar ook met een laparoscopie. Een laparotomie is een open operatie. Dit betekent dat de chirurg een grote incisie in het abdomen maakt om de operatie uit te voeren. Tijdens een laparoscopie worden buisjes en instrumenten met aan het uiteinde een lichtbron via 3 of 4 kleine incisies in het abdomen ingebracht. Patiënten herstellen sneller na een laparoscopie dan na een laparotomie.

Wanneer de kanker een darmobstructie heeft veroorzaakt kan het nodig zijn dat de chirurg de obstructie verlicht en de darm laat genezen door een stent in te brengen of door een colostomie uit te voeren. Een stent is een buisje dat in de darm wordt geplaatst ter hoogte van de tumor om de natuurlijke doorgang te openen. Bij een colostomie wordt de gezonde darm boven de tumor rechtstreeks verbonden met de huid van het abdomen en het deel eronder wordt gesloten; de ontlasting kan nu het lichaam verlaten via een nieuwe weg en wordt opgevangen in een plastieken zakje dat op de huid bevestigd is. Deze nieuwe opening wordt een stoma genoemd. Gewoonlijk is een stoma tijdelijk. Dit betekent dat - wanneer de tumor gereseceerd en de darm tijd gehad heeft om te herstellen - een tweede operatie wordt uitgevoerd om de twee uiteinden van de darm opnieuw te verbinden (anastomose) en de stoma te sluiten. Bij sommige patiënten kan de stoma blijvend zijn ( bv. deze waarbij de tumor zeer laag gelegen is in het rectum).

Chemotherapie

Chemotherapie heeft tot doel de tumorcellen te doden. Chemotherapie wordt oraal of via een ader toegediend en werkt bijgevolg systemisch. De pijler van chemotherapie voor colorectale kanker is de behandeling met geneesmiddelen die fluoropyrimidinen worden genoemd, die alleen (monotherapie) of in combinatie met andere geneesmiddelen (combinatietherapie) worden toegediend.

De fluoropyrimidinen die worden gebruikt zijn 5-fluorouracil (5-FU) (intraveneus toegediend) en capecitabine of tegafur-uracil (UFT) (oraal toegediend). Fluoropyrimidinen worden gewoonlijk toegediend in combinatie met leucovorine (LV), ook bekend als foliumzuur, een geneesmiddel dat de werkzaamheid van fluoropyrimidine versterkt. Gewoonlijk wordt 5-FU samen met LV toegediend, afgekort als 5-FU/LV.

In combinatiechemotherapie, worden fluoropyrimidinen gecombineerd met andere chemotherapeutica zoals oxaliplatine of irinotecan.

Biologische doelgerichte therapie

Biologische doelgerichte therapie verwijst naar het therapeutische gebruik van stoffen die specifiek ontwikkeld zijn om de groei van cellen te beïnvloeden.

Bevacizumab is een monoklonaal antilichaam dat bindt aan vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), een groeifactor voor bloedvaten. Colorectale kankercellen produceren grote hoeveelheden VEGF, wat de vorming van nieuwe bloedvaten in en rond de tumor (die de tumor voeden) stimuleert. Het blokkeren van VEGF met bevacizumab kan dit derhalve voorkomen.

Cetuximab en panitumumab zijn monoklonale antilichamen die werkzaam zijn tegen epidermale groeifactorreceptor (EGFR), een structuur aan het oppervlak van alle normale cellen die hen helpt groeien. Colorectale cellen bevatten hoge hoeveelheden EGFR aan hun oppervlak en binding van cetuximab of panitumab aan EGFR interfereert met de groei van tumorcellen en leidt tot celdood.

Aflibercept  is een recombinant fusieproteïne dat bindt aan circulerend VEGF en de activiteit van verschillende molecules, behorende to de VEGF familie, inhibeert. Het inhibeert de groei van bloedvaten in de tumor.

Regorafenib is een oraal toegediende multi-kinase inhibitor. Het richt zich op receptor tyrosine kinasen, cel-oppervlakte receptoren met hoge affiniteit die een belangrijke rol spelen in het reguleren van normale processen in de cel, maar die ook een kritieke rol spelen in de ontwikkeling en progressie van tumoren.

Radiotherapie

Radiotherapie heeft tot doel tumorcellen te doden door middel van ioniserende straling. Radiotherapie wordt alleen of in combinatie met chemotherapie (chemoradiotherapie/chemoradiatie) gebruikt, naast chirurgie in geselecteerde stadia van rectale kanker. Een operatie wordt gewoonlijk 6-8 weken na voltooiing van chemoradiotherapie uitgevoerd.

Bij rectale kanker is, wanneer mogelijk, preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie/chermoradiatie aanbevolen. Postoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie/chemoradiatie is voorbehouden voor geselecteerde patiënten met rectale kanker met een hoog risico op recidief en die preoperatief geen radiotherapie hebben gekregen.

In centra met ervaring kunnen brachytherapie of speciale contacttechnieken worden toegepast als alternatief voor lokale chirurgie (met of zonder adjuvante chemoradiotherapie) voor geselecteerde vormen van rectale kanker.
 

Behandeling van kwaadaardige poliepen

Een carcinoom in een colon- of rectale poliep, staat bekend als een kwaadaardige poliep. De behandeling van dit letsel hangt af van hoever het carcinoom de poliep zelf of voorbij de poliep in de darmwand is binnengedrongen en of ongunstige histologische kenmerken aanwezig zijn (zie: Histopathologisch onderzoek).

Kwaadaardige poliepen in het colon

Indien het carcinoom in de poliep geen invasie of een laag/intermediair invasieniveau vertoont (niveau 1-3 bij gesteelde poliepen, niveau 1-2 bij ongesteelde poliepen) dan volstaat een polypectomie. Bij een hoog invasieniveau (niveau 4 bij gesteelde poliepen, niveau 2-3 bij ongesteelde poliepen) of indien ongunstige histologische kenmerken aanwezig zijn, is een segmentale of gestandaardiseerde chirurgische resectie aangewezen, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk (en daarom met inbegrip van de lymfeklieren).

Kwaadaardige poliepen in het rectum

Indien het carcinoom in de poliep geen invasie of een laag/intermediair invasieniveau vertoont (niveau 1-3 bij gesteelde poliepen, niveau 1-2 bij ongesteelde poliepen) dan volstaat transanale endoscopische microchirurgie.

Indien het carcinoom in de gereseceerde poliep een hoog invasieniveau vertoont (niveau 4 bij gesteelde poliepen, niveau 2-3 bij ongesteelde poliepen) of indien ongunstige histologische kenmerken aanwezig zijn, is een segmentale of uitgebreidere chirurgische resectie, een totale mesorectale excisie (TME) genoemd aangewezen, waarbij het volledige rectum en de regionale lymfeklieren in het mesorectum worden verwijderd. Bij patiënten die niet geschikt zijn voor een uitgebreidere chirurgische ingreep is postoperatieve chemoradiotherapie aanbevolen.

Indien het invasieve carcinoom op een biopt van de poliep wordt vastgesteld en indien een lokale behandeling wordt overwogen met transanale endoscopische microchirurgie, dient preoperatief chemoradiotherapie worden toegediend.

Bij geselecteerde patiënten, kunnen artsen lokale radiotherapie overwegen (ook brachytherapie) of lokale contacttherapieën als alternatief voor lokale chirurgie met of zonder chemoradiotherapie/chemoradiatie.
 

Behandelingsplannen volgens ziektestadium
 

Behandelingsplan voor stadium 0

In dit stadium is de kanker beperkt tot de mucosa en is hij de submucosa nog niet binnengedrongen. Aangezien de tumor beperkt is tot de buitenste laag van de darmwand, is het hoofddoel van de behandeling de heelkundige verwijdering van de lokale tumor en is bijkomende behandeling niet nodig.

Vóór de operatie wordt aan de kanker een klinisch stadium toegekend op basis van de klinische en radiologische onderzoeken. Eigenlijk is het uiteindelijke stadium pas bekend na onderzoek van het tijdens de operatie gereseceerde weefsel. Daarom kan het behandelingsplan na de operatie worden gewijzigd.

De colon- of rectale tumor wordt verwijderd met een gewone chirurgische excisie (uitsnijding). Grotere letsels in het colon zijn moeilijker te verwijderen. In deze gevallen wordt het darmsegment verwijderd waar de tumor gelokaliseerd is (segmentale resectie), gevolgd door een anastomose. Voor rectale kanker gebruikt de arts een techniek die transanale endoscopische microchirurgie wordt genoemd.
 

Behandelingsplan voor stadium I

In dit stadium is de kanker in de submucosa en mogelijk ook in de spierlaag van de darm gegroeid. Aangezien de tumor dieper in de darmwand is gegroeid, is voor de behandeling een bredere chirurgische resectie van darmweefsel nodig en een resectie van de regionale lymfeklieren. Omdat de tumor nog als een lokale tumor wordt beschouwd is verdere behandeling evenwel niet nodig.

Vóór de operatie wordt aan de kanker een klinisch stadium toegekend op basis van de klinische en radiologische onderzoeken. Het uiteindelijke stadium is pas bekend na onderzoek van het tijdens de operatie gereseceerde weefsel. Daarom kan het behandelingsplan na de operatie worden gewijzigd.

Voor colonkanker voert de arts een chirurgische resectie van de darm uit, waarbij hij het colonsegment verwijdert waar de kanker gelokaliseerd is en de regionale lymfeklieren. Voor rectale kanker is de procedure een totale mesorectale excisie, waarbij het volledige rectum wordt verwijderd evenals de lymfeklieren in het mesorectum.
 

Behandelingsplan voor stadium II

In dit stadium is de kanker voorbij de spierlaag van de darm gegroeid en mogelijk de organen rond het colon of het rectum binnengedrongen. De primaire behandeling is een operatie die tot doel heeft de tumor en de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen te verwijderen. Voor geselecteerde patiënten kan echter een bijkomende behandeling aanbevolen zijn aangezien ze het risico op tumorrecidief vermindert. Voor colonkanker bestaat dit uit chemotherapie, voor rectale kanker bestaat dit uit radiotherapie of chemoradiotherapie/chemoradiatie.

Vóór de operatie wordt aan de kanker een klinisch stadium toegekend op basis van de klinische en radiologische onderzoeken. Het uiteindelijke stadium is pas bekend na onderzoek van het tijdens de operatie gereseceerde weefsel. Daarom kan het behandelingsplan na de operatie worden gewijzigd.

Colonkanker

De arts voert een chirurgische resectie van de darm uit, waarbij het colonsegment waar de kanker gelokaliseerd is, de regionale lymfeklieren en de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen worden verwijderd.

Voor patiënten met hoogrisicoziekte is adjuvante chemotherapie aanbevolen. Het wordt gegeven als aanvulling bij de primaire, initiële chirurgische behandeling om terugkomst van de tumor te vermijden. In het algemeen worden patiënten met stadium IIB en patiënten met minstens één van de volgende kenmerken als hoogrisicopatiënten beschouwd: de tumor veroorzaakt een obstructie, de tumor dringt het viscerale peritoneum en/of nabijgelegen organen binnen, de chirurg kon onvoldoende (minstens 12) regionale lymfeklieren verwijderen om lymfeklierbetrokkenheid te bepalen, de tumor is weinig gedifferentieerd of de tumor dringt de vasculaire, lymfe- of perineurale weefsels binnen.

De chemotherapie bestaat uit intraveneus toegediend oxaliplatine en 5-FU/LV. Deze combinatie is bekend als FOLFOX. Deze kan ook worden vervangen door de combinatie van oraal capecitabine met intraveneus oxaliplatine. Alternatief kan een schema met intraveneus 5-FU/LV of met oraal capecitabine worden overwogen. Chemotherapie wordt 6 maanden toegediend.

Bij patiënten ouder dan 70 jaar dienen combinatiechemotherapeutica zoals met oxaliplatine met voorzichtigheid te worden aangeraden.

Deelname aan klinische studies wordt aangemoedigd om de optimale behandeling te helpen ontwikkelen voor patiënten in deze categorie.

Rectale kanker

Bij rectale kanker is een MRI van het bekken fundamenteel om vóór het begin van de behandeling de lokale uitzaaiing van de tumor te bepalen. In sommige geselecteerde gevallen is geen preoperatieve behandeling nodig aangezien een operatie alleen volstaat. Voor alle andere gevallen is preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie/chemoradiatie aanbevolen. Het aanbevolen schema hangt af van de lokale uitzaaiing van de tumor.

Indien de tumor volledig kan worden verwijderd door een totale mesorectale excisie en de tumor alleen is uitgezaaid naar organen die gemakkelijk kunnen worden gereseceerd, is preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie aangewezen.

Indien met een totale mesorectale excisie de tumor niet volledig kan worden verwijderd, en/of de tumor is uitgezaaid naar organen die niet kunnen worden gereseceerd, dient chemotherapie te worden gegeven.

Het radiotherapieschema bestaat uit 25 Gray, toegediend in 5 fracties van 5 Gray, gedurende 1 week, onmiddellijk gevolgd door een operatie. Het chemoradiotherapieschema bestaat uit radiotherapie met 46-50,4 Gray toegediend in fracties van 1,8 tot 2 Gray, samen met chemotherapie met 5-FU (intraveneus of oraal) of capecitabine of UFT (oraal), gevolgd door een operatie 6-8 weken later. Bij patiënten ouder dan 80 jaar die ongeschikt zijn voor chemoradiotherapie/chemoradiatie, kan het radiotherapieschema met 5 fracties van 5 Gray worden overwogen en moet de operatie worden uitgesteld tot 6-8 weken na het einde van de radiotherapie.

Tijdens de operatie voert de arts een totale mesorectale excisie uit, waarbij het volledige rectum, de regionale lymfeklieren in het mesorectum worden verwijderd. Indien mogelijk, verwijdert de chirurg ook de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen.
 

Behandelingsplan voor stadium III

In dit stadium is de kanker gemetastaseerd naar de regionale lymfeklieren. De primaire tumor kan beperkt zijn tot de darm of kan in de nabijgelegen organen binnengedrongen zijn. Aangezien de kanker voorbij de darm is uitgezaaid, bestaat de behandeling niet alleen uit de operatieve verwijdering van het tumorweefsel maar ook uit adjuvante therapie aangezien dit het risico op tumorrecidief vermindert. Voor colonkanker bestaat dit uit chemotherapie, voor rectale kanker bestaat dit uit radiotherapie of chemoradiotherapie.

Vóór de operatie wordt aan de kanker een klinisch stadium toegekend op basis van de klinische en radiologische onderzoeken. Eigenlijk is het uiteindelijke stadium pas bekend na onderzoek van het tijdens de operatie gereseceerde weefsel. Daarom kan het behandelingsplan na de operatie worden gewijzigd.

Colonkanker

De arts voert een chirurgische resectie uit, waarbij het darmsegment waarin de tumor gelokaliseerd is, de regionale lymfeklieren en de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen worden verwijderd.

De adjuvante chemotherapie bestaat uit intraveneus toegediend oxaliplatine en 5FU/LV. Deze combinatie is bekend als FOLFOX. Een combinatie van capectabine en oxaliplatine kan ook worden voorgesteld. Oxaliplatine is bij sommige patiënten niet aangewezen: in deze gevallen is het standaardschema een therapie met intraveneus 5FU/LV of oraal capectabine. Chemotherapie wordt 6 maanden toegediend.

Rectale kanker

Bij rectale kanker is een MRI van het bekken fundamenteel om voor aanvang van de behandeling de lokale uitzaaiing van de tumor te bepalen. Jammer genoeg kunnen MRI noch andere radiologische onderzoeken nauwkeurig zeggen of de kanker naar de regionale lymfeklieren is uitgezaaid. In de meeste gevallen is radiotherapie of chemoradiotherapie/chemoradiatie voor de operatie aanbevolen. Het aanbevolen schema hangt af van de lokale uitzaaiing van de tumor.

Indien de tumor volledig kan worden verwijderd door een totale mesorectale excisie en de tumor alleen is uitgezaaid naar organen die gemakkelijk kunnen worden gereseceerd, is radiotherapie of chemoradiotherapie voor de operatie aangewezen.

Indien met een totale mesorectale excisie de tumor niet volledig kan worden verwijderd, en/of de tumor is uitgezaaid naar organen die niet kunnen worden gereseceerd, dient chemotherapie te worden gegeven.

Het radiotherapieschema bestaat uit 25 Gray, toegediend in 5 fracties van 5 Gray, gespreid over 1 week, onmiddellijk gevolgd door een operatie. Het chemoradiotherapieschema bestaat uit radiotherapie met 46-50,4 Gray toegediend in fracties van 1,8 tot 2 Gray, samen met chemotherapie met 5FU (intraveneus of oraal) of capecitabine of UFT (oraal), gevolgd door een operatie 6-8 weken later. Bij patiënten ouder dan 80 jaar die ongeschikt zijn voor chemoradiotherapie, kan het radiotherapieschema met 5 fracties van 5 Gray worden overwogen en moet de operatie worden uitgesteld tot 6-8 weken na het einde van de radiotherapie.

Tijdens de operatie voert de arts een totale mesorectale excisie uit waarbij het volledige rectum en de regionale lymfeklieren in het mesorectum worden verwijderd. Indien mogelijk, verwijdert de chirurg ook de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen.
 

Behandelingsplan voor metastatische colorectale kanker: Stadium IV

In dit stadium is de tumor significant uitgezaaid en heeft hij metastasering veroorzaakt in organen op afstand zoals de lever en de longen. Daarom bestaat de behandeling niet alleen uit een operatieve verwijdering van de tumor maar uit een systematisch op de tumorcellen gerichte chemotherapie, of uit een combinatie van chemotherapie en biologische doelgerichte therapie.

Metastatische ziekte moet worden bevestigd met adequate radiologische onderzoeken. Gewoonlijk is het nodig om vooraleer de chemotherapie wordt gestart een histopathologische bevestiging te verkrijgen.

Het behandelingsplan moet individueel voor elke patiënt worden geoptimaliseerd. Het wordt bepaald door een multidisciplinair team en dient met verschillende factoren rekening te houden. De meeste patiënten hebben niet-reseceerbare metastasen. Dankzij nauwgezette stadiëring kunnen artsen evenwel metastasen identificeren die geschikt kunnen worden voor chirurgische verwijdering wanneer door chemotherapie hun volume verkleind is. Daarom is het cruciaal om te bepalen of de patiënt reseceerbare of niet-reseceerbare ziekte heeft, of niet-reseceerbare ziekte die na chemotherapie ontvankelijk kan worden voor resectie. Bovendien bepalen de algemene toestand van de patiënt, zijn orgaanfunctie, de aanwezigheid van mogelijke andere ziekten en de voorkeur van de patiënt ook de besluitvorming inzake de samenstelling van de optimale individuele behandeling.

Hieronder worden de behandelingsprincipes besproken: chemotherapie en biologische doelgerichte therapie worden besproken afhankelijk van de al dan niet reseceerbaarheid van de metastasen. Een operatie omvat de resectie van de primaire tumor, maar kan ook de operatieve verwijdering van de metastasen omvatten.

Tijdens de behandeling is een follow-up aanbevolen om de respons op de chemotherapie te evalueren. Een mogelijk schema adviseert om de 2 tot 3 maanden een evaluatie van de voorgeschiedenis, de algemene toestand, de bijwerkingen van de chemotherapie, de impact van de chemotherapie op de levenskwaliteit, een lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek van het CEA-niveau (indien het initieel verhoogd was) en een CT van de betrokken gebieden.


Behandelingsopties

De voornaamste therapieën die in dit stadium van de ziekte worden toegepast, worden in dit stuk kort toegelicht. Door dit gedeelte te lezen krijgt u een beter begrip van het volgende gedeelte, dat de beste behandelingsstrategie beschrijft naargelang de kenmerken van de ziekte en de algemene gezondheidstoestand van de patient.
 

Operatie

Operatie op de primaire tumor
De arts voert een chirurgische resectie uit, waarbij het darmsegment waarin de tumor gelokaliseerd is, de regionale lymfeklieren en de nabijgelegen organen waarin de tumor is binnengedrongen worden verwijderd.

Resectie van metastasen
Colorectale kanker metastaseert meestal naar de lever. Chirurgische resectie dient te worden overwogen voor solitaire of beperkte levermetastasen, aangezien ze deze patiënten de beste kans biedt voor langdurige overleving ook al kunnen bij ongeveer 3 op 4 patiënten de levermetastasen na resectie terugkomen. Radiofrequentieablatie, in combinatie met systemische behandeling, wordt onderzocht als een alternatief voor of een aanvulling op chirurgische resectie van levermetastasen bij gevallen waarin dit niet mogelijk of volledig is.

Geselecteerde longmetastasen kunnen ook chirurgisch worden verwijderd. Dit kan alleen nuttig zijn wanneer er geen andere slechte prognostische tekenen zijn

In het algemeen kan de resectie van metastasen succesvol zijn op voorwaarde dat de plaats van de metastase geen operatierisico inhoudt en op voorwaarde dat de resectie voldoende functioneel weefsel overlaat (bijvoorbeeld minstens 30% van het leverweefsel). Daarom kunnen verschillende resecties worden uitgevoerd. Sommige metastasen kunnen reseceerbaar worden indien ze tijdens de chemotherapie kleiner worden; dergelijke patiënten dienen specifieke chemotherapeutische schema's te krijgen (zie hierboven).
 

Chemotherapie en biologische therapie

De lijst van goedgekeurde geneesmiddelen voor de behandeling van colorectale kanker in stadium IV is de afgelopen tien jaar voortdurend gegroeid. Bovendien hebben klinische onderzoeken nuttige informatie opgeleverd in verband met diverse combinaties van geneesmiddelen en de doeltreffendheid ervan. De voornaamste beschikbare geneesmiddelen en combinaties staan hieronder.

Individuele chemotherapiemedicijnen

  • 5-fluorouracil (afgekort: 5-FU)
    • 5-FU wordt altijd gebruikt in combinatie met leucovorine (afgekort: LV). Leucovorine is gereduceerd folinezuur. Het verbetert de doeltreffendheid van 5-FU. De combinatie van deze twee heet afgekort 5-FU/LV of FOLF.
    • 5-FU wordt intraveneus toegediend. Dit gebeurt als een bolusinjectie binnen een korte tijdsspanne van 60 minuten of via een traag infuus van 24 uur. Een traag infuus verdient de voorkeur omdat het beter wordt verdragen.
  • Capecitabine (afgekort: CAP)
    • Capecitabine wordt in het lichaam omgezet in 5-FU.
    • Capecitabine wordt oraal toegediend.
  • Oxaliplatin (afgekort: OX)
    • Oxaliplatin wordt gewoonlijk toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van colorectale kanker.
    • Oxaliplatin wordt intraveneus toegediend via een infuus van 2 uur.
  • Irinotecan (afgekort: IRI)
    • Irinotecan wordt zelden alleen toegediend bij de behandeling van colorectale kanker.
    • Irinotecan wordt intraveneus toegediend via een infuus van 90 minuten.

Chemotherapiecombinaties voor de behandeling van dikkedarmkanker

  • FOLFOX is de combinatie van 5-fluorouracil, leucovorin en oxaliplatin.
  • FOLFIRI is de combinatie van 5-fluorouracil, leucovorin en irinotecan.
  • FOLFOXIRI is de combinatie van 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin en irinotecan.
  • CAPOX is de combinatie van capecitabine en oxaliplatin.

Biologische doelgerichte therapieën

  • Aflibercept
    • Aflibercept wordt alleen toegediend in combinatie met FOLFIRI aan patiënten die al een therapie op basis van oxaliplatin hebben gevolgd.
    • Aflibercept wordt intraveneus toegediend via een infuus van gewoonlijk 60 minuten.
  • Bevacizumab (afgekort: BEV)
    • Bevacizumab kan samen met elke van deze chemotherapiecombinaties worden toegediend.
    • Bevacizumab wordt intraveneus toegediend via een infuus van 30 tot 90 minuten.
  • Cetuximab
    • Cetuximab kan ofwel alleen ofwel in combinatie met chemotherapie worden toegediend.
    • Dit medicijn kan alleen worden gegeven aan patiënten met een tumor die geen RAS-mutatie vertoont. Een RAS-mutatie wordt ontdekt na analyse van een tumorstaal in het laboratorium.
    • Cetuximab wordt intraveneus toegediend via een infuus van 1 tot 2 uur.
  • Panitumumab
    • Panitumumab kan ofwel alleen ofwel in combinatie met chemotherapie worden toegediend.
    • Dit medicijn kan alleen worden gegeven aan patiënten met een tumor die geen RAS-mutatie vertoont. Een RAS-mutatie wordt ontdekt na analyse van een tumorstaal in het laboratorium.
    • Panitumumab wordt intraveneus toegediend via een infuus van 1 uur.
  • Regorafenib
    • Regorafenib wordt als afzonderlijk geneesmiddel toegediend. Het kan worden voorgesteld aan patiënten die alle andere behandelingsopties al gevolgd hebben.
    • Regorafenib wordt oraal toegediend.

Radiotherapie
Radiotherapie dient te worden overwogen (mogelijk in combinatie met chemotherapie) voor patiënten met metastatische rectale kanker om de symptomen van de primaire tumor te verlichten. Radiotherapie kan ook worden gebruikt om de door de metastasen veroorzaakte symptomen in de botten te verlichten.  Types van radiotherapie die gebruik maken van een externe radiatie  bron (radiotherapie machine) worden externe radiotherapie genoemd.

Selectieve interne radiotherapie betreft het injecteren van kleine microspheren of radioactief materiaal in de bloedvaten die de tumor voorzien. Deze radio-embolisatie wordt voorgesteld bij patienten met uitzaaiingen enkel in de lever en die alle andere chemotherapiën al hebben gevolgd. Radio-embolisatie met Yttrium 90 deeltjes heeft enerzijds embolisatie tot doel en wil anderzijds de bestralingstherapie zo dicht mogelijk bij de tumor brengen. Er wordt een klein buisje aangebracht in de slagader die naar de lever leidt (de leverslagader). Door dit buisje worden microscopisch kleine balletjes gestuurd. Deze balletjes bereiken de tumor via de bloedvaten van de lever en bevatten een radioactieve stof die Yttrium 90 heet. Ze blokkeren de bloedtoevoer naar de tumor en geven tegelijk straling af die de tumorcellen rondom vernietigt. Dankzij deze zeer gerichte aanpak van deze techniek kunnen ze een veel krachtigere dosis straling afgeven dan de gebruikelijke externe stralingstherapie. De radioactiviteit van de balletjes is na 2 weken verdwenen. Een voordeel is dat deze techniek gebruikt kan worden ongeacht het aantal of de omvang van de gezwellen in de lever. Ook kan het gebruikt worden om tumoren te behandelen die nog niet eerder ontdekt waren.

Behandelingsstrategie: hoe te bepalen welke de beste behandeling is

Beslissen welke de beste behandeling is, is ingewikkelder geworden naarmate de lijst van goedgekeurde geneesmiddelen voor de behandeling van colorectale kanker  langer is geworden. Voor sommige medicijnen zijn directe vergelijkingen gemaakt die verder kunnen helpen in de keuze van geneesmiddel. Waar mogelijk wordt het chirurgisch wegsnijden van de tumor(en) aanbevolen. Het antwoord op de vraag naar de mogelijkheid van het verwijderen van de tumor(en) zal een leidraad zijn bij de behandelingsstrategie door de patiënten in groepen in te delen.

  1. Patiënten bij wie het verwijderen van uitzaaiingen mogelijk wordt geacht door het multidisciplinaire team. Deze patiënten hebben zogenaamde chirurgisch verwijderbare uitzaaiingen.

Voor patiënten met uitzaaiingen in de lever en/of de longen die operatief verwijderd kunnen worden, bestaat de behandeling in het chirurgisch verwijderen van de uitzaaiingen en gecombineerde chemotherapie. Chemotherapie bestaat uit een therapie van 6 maanden met 5-FU/LV en oxaliplatin (FOLFOX). FOLFOX kan peri-operatief worden toegediend, wat betekent dat het 3 maanden voor en 3 maanden na de operatie wordt gegeven. Het kan ook 6 maanden lang na de operatie worden toegediend.

  1. Patiënten bij wie het verwijderen van de uitzaaiingen niet onmiddellijk mogelijk wordt geacht door het multidisciplinaire team, maar bij wie dit wel mogelijk wordt indien men erin slaagt de uitzaaiingen te verkleinen. Deze patiënten hebben zogenaamde niet chirurgisch verwijderbare uitzaaiingen. die na chemotherapie wel chirurgisch verwijderbaar worden.

​Geselecteerde patiënten presenteren zich met leveruitzaaiingen die aanvankelijk niet chirurgisch verwijderbaar zijn, maar die wel chirurgisch verwijderbaar worden wanneer ze door chemotherapie verkleind worden. Deze patiënten worden behandeld met een standaardcombinatie van chemotherapie die bestaat uit 5-FU/LV en irinotecan (FOLFIRI) of 5-FU/LV en oxaliplatin (FOLFOX). De toevoeging van een derde chemotherapiemedicijn (FOLFOXIRI) of de biologische middelen bevacizumab, cetuximab of panitimumab, verhoogt de toxiciteit van de behandeling, maar kan voor geselecteerde patiënten overwogen worden. Cetuximab en panitumumab lijken in deze specifieke situatie betere resultaten op te leveren dan bevacizumab, maar kunnen  niet worden toegediend aan patiënten die een tumor hebben die RAS-mutatie vertoont.

De patiënt wordt tijdens de chemotherapie nauwgezet opgevolgd. Operatief ingrijpen is aanbevolen zodra de artsen vinden dat de uitzaaiingen chirurgisch verwijderd kunnen worden. Een operatie mag echter pas op zijn vroegst 4 weken na de laatste cyclus cetuximab en op zijn vroegst 6 weken na de laatste cyclus bevacizumab plaatsvinden. Deze wachttijd beperkt het risico op complicaties tijdens de operatie.

  1. Patiënten bij wie het verwijderen van uitzaaiingen nooit mogelijk wordt geacht door het multidisciplinaire team. Deze patiënten hebben zogenaamde technisch nooit of waarschijnlijk nooit chirurgisch verwijderbare uitzaaiingen.

Afhankelijk van de algemene conditie van de patiënt zal een meer of minder intensieve behandeling worden voorgesteld. De behandeling zal gebaseerd worden op chemotherapie en biologische doelgerichte therapie.

Artsen proberen voortdurend de behandeling van niet chirurgisch verwijderbare uitzaaiingen te verbeteren en de optimale behandeling evolueert dan ook snel. Het doel van de behandeling en de diverse opties om dit doel te bereiken worden op maat afgestemd op de individuele patiënt en kan dus van patiënt tot patiënt verschillen. Bij een symptomatische ziekte verdient een combinatietherapie de voorkeur en blijft een sequentiële behandeling (in opeenvolgende delen) een valabele optie voor geselecteerde en zwakke patiënten.

Er kunnen diverse eerstelijns chemotherapiekuren worden voorgesteld. Indien een patiënt niet reageert op de eerstelijns chemotherapie en indien zijn algemene conditie het toelaat, zou verdere behandeling in de vorm van tweedelijns chemotherapie overwogen moeten worden.

Biologische doelgerichte therapie zou voor geselecteerde patiënten overwogen moeten worden. De optimale behandelingskuur wordt individueel afgestemd op de patiënt en het type eerstelijns therapie.

De duur van de behandeling kan variëren van patiënt tot patiënt. De opties zijn ofwel een vaste behandelingsperiode van 3 tot 6 maanden of behandeling tot de artsen vaststellen dat de ziekte vordert. Na een beginperiode van gecombineerde chemotherapie kan een onderhoudsbehandeling tot een beter resultaat leiden in vergelijking met een onderbreking van de behandeling. Hernieuwde gecombineerde chemotherapie wordt aanbevolen indien de ziekte verder vordert. Het principe van een onderhoudsbehandeling is dat de patiënt een geneesmiddel dat hij of zij goed verdraagt blijft nemen. Dit komt gewoonlijk neer op 5-fluorouracil of capecitabine, eventueel in combinatie met bevacizumab. Gecombineerde chemotherapie kan onderbroken of minder intensief gemaakt worden indien er sprake is van hogere toxiciteit, wanneer de ziekte onder controle is of wanneer uitzaaiingen chirurgisch verwijderbaar zijn geworden.

Eerstelijns chemotherapie:
Mogelijke kuren zijn:

  • Therapie met 5-FU/LV, intraveneus toegediend, of monotherapie met oraal toegediend capecitabine.
  • Gecombineerde therapie met 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) of 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI), intraveneus toegediend. Deze behandeling verdient de voorkeur. Deze kuren worden toegediend als infuusbehandelingen van 48 uur om de twee weken. Ze zijn allebei even doeltreffend maar hebben elk andere bijwerkingen.
    Een alternatieve kuur, op basis van een fluoropyrimidine dat oraal wordt toegediend (namelijk capecitabine), is de combinatie van capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX), toegediend in een kuur van drie weken. De combinatie van capecitabine en irinotecan wordt minder frequent gebruikt vanwege de hogere toxiciteit, maar ze schijnt beter verdragen te worden dan aanvankelijk werd gedacht.
  • De combinatie van 3 geneesmiddelen (5-FU, oxaliplatin en irinotecan ofwel FOLFOXIRI) is gebaseerd op de resultaten van 2 studies. Eén  studie gaf echter aan dat deze combinatie de overlevingskansen van de patiënten kan vergroten, ondanks dat ze meer last hebben van bijwerkingen, terwijl een andere studie geen melding maakt van een dergelijk voordeel. Om de toxiciteit te verminderen kunnen deze middelen bij geselecteerde zwakke patiënten sequentieel (in opeenvolgende stappen) toegediend worden in plaats van als combinatie.

Tweedelijns chemotherapie
De keuze van de tweedelijns therapie hangt af van de kuur die als eerstelijns therapie is gevolgd.

  • Een eerstelijns therapie met 5-FU/LV of capecitabine kan gevolgd worden door 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) of 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI).
  • Een eerstelijns therapie met een combinatie van 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) of capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX), kan gevolgd worden door een gecombineerde therapie met 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI).
  • Een eerstelijns therapie met 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI) kan gevolgd worden door capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX).

Biologische doelgerichte therapie
Biologische doelgerichte therapie moet overwogen worden in combinatie met geselecteerde chemotherapiekuren:

  • Bevacizumab moet overwogen worden in combinatie met eerstelijns therapie met 5-FU, capecitabine, 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) en 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI). Het moet eveneens overwogen worden in combinatie met tweedelijns therapie met 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX). Behandeling met bevacizumab kan worden voortgezet in combinatie met chemotherapie tot de voortgang van de ziekte, de toxiciteit of de uitzaaiingen chirurgisch verwijderbaar worden.
  • Cetuximab kan overwogen worden in combinatie met 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI), 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) en in combinatie met irinotecan. Panitumumab kan overwogen worden in combinatie met 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) en met 5-FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI).
    Moleculaire profilering van de tumor helpt bij het bepalen van de juiste combinatietherapie. Bij ongeveer 50% van de uitgezaaide colorectale kankers is er sprake van een  genetische mutatie in het  RAS-gen en  bij 5-10% een mutatie in het  BRAF-gen. De combinatie van cetuximab en FOLFIRI is de aanbevolen behandeling voor medisch fitte patiënten, die een tumor zonder RAS-mutatie hebben. Cetuximab en panitumumab zijn niet actief tegen colorectale tumoren met RAS-mutatie en het is niet duidelijk of ze actief zijn tegen tumoren met BRAF-mutatie. Cetuximab en panitumumab moeten daarom alleen overwogen worden voor de behandeling van tumoren die geen RAS-mutatie hebben.
    Indien eerstelijns en tweedelijns therapie geen resultaat hebben opgeleverd, is de combinatie van cetuximab en irinotecan de aanbevolen behandeling, hoewel ook aan een monotherapie met cetuximab of panitumumab gedacht kan worden.
  • Aflibercept wordt gegeven/toegediend in combinatie met FOLFIRI aan patiënten die reeds therapie gekregen hebben op basis van oxaliplatine.
  • Regorafenib kan overwogen worden nadat alle eerder genoemde opties zijn gebruikt. Dit is een geneesmiddel dat oraal en niet gecombineerd wordt toegediend.

 

Wat zijn de mogelijke bijwerkingen?


Operatie

Algemene risico's en bijwerkingen

Sommige risico's zijn gemeenschappelijk aan alle chirurgische ingrepen die onder algemene anesthesie worden uitgevoerd. Deze complicaties zijn zeldzaam en omvatten diepe veneuze trombose, hart- of ademhalingsproblemen, bloedingen, infectie of reactie op de anesthesie. Deze worden maximaal voorkomen door een grondige medische preoperatieve evaluatie.

Na een chirurgische ingreep aan het colon zijn problemen van de darmmotiliteit veel voorkomend. Deze problemen omvatten koliekachtige pijn, diarree, constipatie en misselijkheid. Darmobstructie is een zeldzame complicatie die onmiddellijke medische behandeling vereist. Braken of afwezigheid van ontlasting (geen stoelgang, geen gas) kan een symptoom van darmobstructie zijn en dient onmiddellijk te worden gemeld.

Snelle orale inname van voedsel na de ingreep is aanbevolen en kan bij sommige patiënten gebeuren via een nasogastrische sonde. Hulpverleners moeten voedingsadvies geven om intestinaal ongemak tot een minimum te beperken.

Het colon ligt in het abdomen en strekt zich uit over het volledige abdomen. Het bevindt zich gedeeltelijk in de intraperitoneale ruimte en gedeeltelijk in de retro- en infraperitoneale ruimte. De onderste twee derden van het rectum liggen in de infraperitoneale ruimte. Derhalve ligt het colorectum nabij verschillende organen, lymfeklieren en belangrijke bloedvaten. Tijdens de chirurgische ingreep kunnen, afhankelijk van de omvang van de tumoruitzaaiing en de omvang van de chirurgische resecties nodig om de beste resultaten te bereiken, een aantal van deze structuren beschadigd geraken. Nauwkeurige preoperatieve stadiëring en beeldvorming helpen om dergelijke risico's tot een minimum te beperken.

Colostomie

Wanneer de kanker een darmobstructie heeft veroorzaakt kan het nodig zijn dat de chirurg de obstructie verlicht en de darm laat genezen door een stent in te brengen of door een colostomie uit te voeren. Bij een colostomie wordt de gezonde darm boven de tumor rechtstreeks verbonden met de huid van het abdomen en het deel eronder wordt gesloten. De ontlasting kan nu het lichaam verlaten via deze nieuwe weg en wordt opgevangen in een plastieken zakje dat op de huid bevestigd is. Deze nieuwe opening wordt een stoma genoemd. Gewoonlijk is een stoma tijdelijk. Dit betekent dat - wanneer de tumor gereseceerd is en de darm tijd gehad heeft om te herstellen - een tweede operatie wordt uitgevoerd om de twee uiteinden van de darm opnieuw te verbinden (anastomose) en de stoma te sluiten. Bij sommige patiënten kan de stoma blijvend zijn.

Chemotherapie

De bijwerkingen van chemotherapie komen vaak voor, ook al is vooruitgang geboekt in het onder controle houden ervan met behulp van geschikte ondersteunende maatregelen. Ze zijn afhankelijk van het/de toegediende geneesmiddel(en), de dosissen en individuele factoren. Indien een patiënt in het verleden andere medische problemen heeft gehad, moeten enkele voorzorgsmaatregelen worden genomen en/of moet de behandeling aangepast worden.

Hieronder worden de bijwerkingen vermeld die voorkomen met één of een aantal van de chemotherapeutica die momenteel voor de behandeling van colorectale kanker worden gebruikt. De aard, de frequentie en de ernst van de bijwerkingen verschillen voor elke gebruikte chemotherapeuticacombinatie.

De meest voorkomende algemene bijwerkingen van chemotherapie zijn:

  • Verlaagde aantallen bloedcellen, die tot anemie kunnen leiden, bloedingen, bloeduitstorting en infecties
  • Vermoeidheid die lang kan aanhouden
  • Misselijkheid of braken
  • Diarree
  • Pijn in de mond of mondzweren

Hieronder worden specifiekere bijwerkingen gemeld die kunnen optreden met chemotherapeutica die worden gebruikt voor de behandeling van colorectale kanker. Voor sommige bijwerkingen kan het nodig zijn om de behandeling aan te passen.

  • Behandeling met 5-fluorouracil (5-FU)
    • Bij personen met de aangeboren aandoening dihydropyrimidinedehydrogenasedeficiëntie (DPD) kunnen ernstige bijwerkingen optreden: deze personen hebben lage spiegels van het enzym dihydropyrimidinedehydrogenase. Het lichaam heeft dit nodig om dit geneesmiddel af te breken
    • Overgevoeligheid van de huid voor zonlicht: blootstelling aan zonlicht moet tot minstens één jaar na voltooiing van de behandeling worden vermeden
    • Hand- en voetsyndroom (zie hieronder)
  • Behandeling met capecitabine:
    • Hand- en voetsyndroom (ook palmoplantair syndroom genoemd): de huid van de handpalmen en voetzolen is rood en pijnlijk; de huid kan afschilferen. Het syndroom is gewoonlijk licht van aard.
    • Dihydropyrimidinedehydrogenasedeficiëntie (DPD) (zie hierboven) kan ernstige bijwerkingen veroorzaken
    • Capecitabine kan interacties met andere behandelingen veroorzaken, waardoor het risico op bijwerkingen van geneesmiddelen verhoogt. Alle bijkomende geneesmiddelen, vooral foliumzuur, warfarine en sint-janskruid moeten worden bekendgemaakt en moeten vooraf met de arts worden besproken.
  • Behandeling met tegafur-uracil (UFT)
    • Huiduitslag
    • Overgevoeligheid van de huid voor zonlicht
  • Behandeling met irinotecan
    • Zweten
    • Waterige ogen
    • Verhoogde speekselproductie
    • Buikkrampen
    • Diarree die begint de dag na de behandeling
    • Haaruitval of -verdunning
  • Behandeling met oxaliplatine
    • Gevoelloosheid van lippen, handen of voeten
    • Tintelingen in handen of voeten
    • Gevoeligheid voor koude
    • Deze specifieke bijwerkingen kunnen na de behandeling met oxaliplatine aanhouden.
Biologische doelgerichte therapie

Hieronder worden de frequentste bijwerkingen gemeld van de biologische middelen die worden gebruikt bij de behandeling van colorectale kanker. De combinatie van biologische therapieën met chemotherapie verhoogt het risico op chemotherapiebijwerkingen, vooral met cetuximab en panitumumab.

  • Behandeling met cetuximab en panitumumab
    • Bij de meeste patiënten treedt acneachtige uitslag op
    • Hypomagnesiëmie
    • Allergische reacties, iets frequenter na cetuximab dan na panitumumab.
  • Behandeling met bevacizumab
    • Hypertensie en proteïnurie zijn vrij frequent
    • Andere zeldzame maar ernstige bijwerkingen omvatten arteriële trombose, slijmvliesbloedingen (mond, neus, vagina, rectum), maag-darmperforatie en problemen met wondheling.
  • Behandeling met aflibercept
    • Hoofdpijn
    • Vermoeidheid
    • Leverproblemen, te controleren door het gehalte leverenzymen in het oog te houden.
    • Verhoogde bloeddruk en proteïnurie
    • Diarree
    • Verlaagde bloedceltellingen, wat kan leiden tot bloedarmoede of anemie, bloedingen, bloeduitstortingen en infecties.
    • Bloedingen
  • Behandeling met regorafenib
    • Hand-voetsyndroom (ook palmo-plantar erytheem genoemd): de huid van de handpalmen en de voetzolen ziet er rood uit en doet pijn. De huid kan ook afschilferen.
    • Huiduitslag
    • Vermoeidheid
    • Leverproblemen, te controleren door het gehalte leverenzymen in het oog te houden.
    • Verhoogde bloeddruk en proteïnurie
    • Diarree
    • Bloedingen
Radiotherapie

Tijdens de radiotherapie kunnen bijwerkingen optreden in rechtstreeks bestraalde organen, maar ook in gezonde organen nabij het bestraalde gebied en die door de röntgenstralen niet kunnen worden vermeden. De bijwerkingen zijn intenser wanneer radiotherapie samen met chemotherapie wordt toegediend. Het gebruik van radiotherapie bovenop chirurgie verhoogt ook het risico op chirurgische complicaties.

De effecten van bestraling op het onderste spijsverteringskanaal omvatten rectaal ongemak, diarree en rectale slijm- en bloedafscheiding.

Effecten van bestraling op de urinewegen komen minder frequent voor. Ze omvatten pijn bij het plassen, aandrang, bloed in de urine, urinewegobstructie en ulceratie of necrose van het blaasslijmvlies.

Bij vrouwen is vaginale vernauwing een mogelijk laat effect van bekkenradiotherapie.

De radiotherapeut-oncoloog (bestralingsarts) verstrekt strategieën om de reacties na bestraling maximaal te voorkomen en te verlichten.

 

Wat gebeurt er na de behandeling?

Het is niet ongebruikelijk dat na de therapie behandelingsgerelateerde symptomen optreden.

  • Angst, slaapproblemen of depressie kunnen voorkomen en patiënten met deze symptomen kunnen psychologische ondersteuning nodig hebben.
  • Tijdens en na de behandeling kan voeding problematisch worden door verminderde eetlust, misselijkheid en algemene malaise.
  • Concentratieproblemen en geheugenverlies zijn veel voorkomende bijwerkingen van systemische chemotherapie.
Follow-up met artsen

Na de behandeling zal de arts een follow-up voorstellen om:

  • Bijwerkingen van de behandeling op te sporen en te voorkomen
  • Mogelijk recidief zo snel mogelijk op te sporen en de gepaste behandeling in te stellen
  • Psychologische ondersteuning te bieden, medische informatie te verstrekken en de patiënt door te verwijzen naar gespecialiseerde steunverleners om de terugkeer naar een normaal leven te versnellen.

Het follow-upprotocol omvat regelmatige bezoeken en onderzoeken. Het protocol hangt af van de stadiëring van de behandelde kanker en het type van de toegediende behandeling. In het algemeen omvatten de follow-upbezoeken een combinatie van de volgende onderzoeken:

  • Vragen over de algemene lichamelijke gezondheid en aan colorectale kanker gerelateerde symptomen.
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek naar de hoeveelheid carcino-embryonaal antigen (CEA) kan helpen bij het opsporen van recidief
  • Coloscopie om recidief op te sporen
  • Radiologische onderzoeken om progressie of recidief van de primaire tumor of het ontstaan van metastasering op te sporen

Voor patiënten die een colorectale poliep hebben laten verwijderen is om de 5 jaar een follow-up van de anamnese en een coloscopie nodig.

Patiënten die behandeld zijn voor colorectale kanker moeten intensief worden gevolgd. Er bestaat evenwel geen algemeen aanvaard follow-upprotocol.

Hieronder een mogelijk follow-upprotocol na behandeling voor gelokaliseerde colonkanker.

  • Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek om de 3 tot 6 maanden gedurende 3 jaar en om de 6 tot 12 maanden in jaar 4 en 5.
  • Tijdens deze follow-upbezoeken kan een CEA-bepaling worden uitgevoerd.
  • Een coloscopie na 1 jaar en daarna om de 3 tot 5 jaar om nieuwe carcinomateuze of niet-maligne tumoren op te sporen. Opmerkenswaardig is dat wanneer colonkanker wordt vastgesteld, het volledige colon preoperatief moet worden gevisualiseerd om andere gelijktijdige colontumoren op te sporen.
  • Bij patiënten met een hoog risico op recidief, kan de eerste 3 jaar om de 6 tot 12 maanden een CT-scan van de borstkas en het abdomen worden overwogen.
  • Een CT-scan van het abdomen kan worden vervangen door een contrastechografie.
  • Bij patiënten met specifieke symptomen die kunnen wijzen of ziekterecidief, dienen geschikte bijkomende laboratorium- en radiologische onderzoeken te worden uitgevoerd.

Het follow-upprotocol voor patiënten met rectale kanker is vergelijkbaar met het hierboven beschreven follow-upprotocol voor colonkanker.

Terugkeer naar een normaal leven

Het kan moeilijk zijn om te leven met de gedachte dat de kanker kan terugkomen. Indien bekende risicofactoren voor colorectale kanker aanwezig zijn, is het aanbevolen om deze maximaal te elimineren.

Follow-upbezoeken met de arts zijn voor de patiënt een gelegenheid om medische informatie en psychologische ondersteuning te krijgen en om te worden doorverwezen naar gespecialiseerde steunverleners. Bijkomend gespecialiseerd psychologisch advies kan waardevol zijn en sommige patiënten kunnen steun vinden bij patiëntenverenigingen of informatiemedia voor patiënten. Diëtisten kunnen advies geven over gepaste voeding. Welzijnswerkers kunnen helpen om hulpmiddelen voor een geslaagd herstel te vinden.

Wat als de kanker terugkomt?

Kanker die terugkomt wordt recidief genoemd. De omvang van het recidief bepaalt de behandelingsbeslissing en moet nauwkeurig individueel worden bepaald.

Indien na behandeling voor primaire colonkanker bij een patiënt lokaal ziekterecidief of recidief op afstand optreedt, zal hij worden behandeld volgens het behandelingsplan voor gevorderde ziekte (zie "Wat zijn de behandelingsopties?"). Patiënten die niet reageren op eerstelijnschemotherapie zullen worden behandeld met tweedelijnschemotherapie; indien tweedelijnschemotherapie faalt is behandeling met biologische therapie aanbevolen (zie "Wat zijn de behandelingsopties?").

De behandeling voor patiënten met lokaal recidief van rectale kanker hangt ervan af of de eerdere behandeling radiotherapie omvatte en of noodchirurgie mogelijk is.

Indien in de primaire situatie geen radiotherapie werd gegeven dient radiotherapie samen met chemotherapie te worden gegeven. Indien de eerdere behandeling radiotherapie omvatte, kan aanvullende radiotherapie worden overwogen in de vorm van externe, intraoperatieve of lokale radiotherapie. Indien al radiotherapie werd toegediend, kan met aanvullende radiotherapie zelden een goede controle van de kankergroei worden bereikt.

Een operatie is aangewezen 6-10 weken na radiotherapie. Indien noodchirurgie geen optie is, dient chemotherapie te worden overwogen.

Bij ongeveer 20% van de patiënten met colonkanker is de long de eerste plaats van recidief. Indien haalbaar kan longresectie worden overwogen. Longmetastasen komen vaker voor bij rectale kanker.

Indien de kanker terugkomt in de vorm van levermetastasen, kan bij geselecteerde patiënten chirurgische resectie van de metastasen worden overwogen, zoals beschreven in de paragraaf "Behandelingsplan voor gevorderde colorectale kanker: stadium IV”.

Synoniemen

Colorectale kanker

Colorectale tumor

Kanker van de dikkedarm en de endeldarm

Tumor van de dikkedarm en de endeldarm

Kanker van het colon en het rectum

Tumor van het colon en het rectum

Dikkedarmkanker

Kanker van de dikke darm

Kanker van de dikdarm

Tumor van de dikke darm

Kanker van het colon

Colonkanker

Colon carcinoma

Darmtumor

Tumor van het colon

Colon tumor

Rectale tumor

Rectale kanker

Rectumtumor

Rectumkanker

Kanker van het rectum

Tumor van het rectum

Kanker van de endeldarm

Tumor van de endeldarm

Darmkanker

Endeldarmtumor

Endeldarmkanker

Kanker van colon en rectum

Tumor van colon en rectum

Gezwel van colon en rectum

Therapies by type

De hierna volgende lijst van behandelingen is gebaseerd op wat we tot hiertoe specifiek over deze kanker in wetenschappelijke studies hebben gevonden. Wil u informatie over alle door ons opgelijste behandelingen gelieve dan onder de tab BEHANDELINGEN te zoeken. Geregistreerde geneesmiddelen, radiotherapie en chirurgische ingrepen zijn deze die zijn goedgekeurd door de autoriteiten.

Chirurgische ingrepen

Ingrepen om een kanker te onderzoeken of te behandelen of om lichaamsfuncties of het voorkomen te verbeteren. Over het algemeen komen er bij chirurgische ingrepen insnijdingen kijken. Meer

Radiotherapie

Medisch gebruik van energie met hoge straling om kankercellen te doden en tumoren te verkleinen. Meer

Geregistreerde geneesmiddelen

Medicijnen tegen kanker die in de VS of in landen van de Europese Unie regulier op de markt zijn. Meer

Behandelingen gebaseerd op cellen

De toediening van gemanipuleerde menselijke cellen die al dan niet van de patiënt zelf afkomstig zijn. Meer

Synthetische producten (excl. geregistreerde geneesmiddelen)

Producten die synthetisch gemaakt zijn of natuurlijke producten die zijn gemodificeerd, maar die niet als medicijn tegen kanker zijn geregistreerd.

Natuurlijke producten (excl. geregistreerde geneesmiddelen)

Stoffen die in de natuur voorkomen en gewoonlijk een farmacologische of biologische werking hebben. Meer

Diëten

Het gecontroleerd eten en drinken van geselectereerde voedingswaren met de bedoeling de afloop van een ziekte te beïnvloeden.

Energie-gebaseerde behandeling

Het gebruik van elektromagnetische energie waaronder elektriciteit, magnetische velden, radiogolven, microgolven, infraroodstralen en licht om ziektes vast te stellen en/of te behandelen.

Lichaamsgebaseerde en manipulatieve therapieën

De fysieke manipulatie van het lichaam met handen, voeten of instrumenten.

Klinische studies

Een klinisch onderzoek is een onderzoeksstudie met patiënten om te evalueren of een nieuwe behandeling veilig is (veiligheid) en of zij werkt (werkzaamheid). Klinische studies worden verricht om de werkzaamheid van geneesmiddelen maar ook van niet-geneesmiddelen zoals radiotherapie of chirurgie en combinaties van verschillende behandelingen te testen.
Klinische studies hebben plaats in allerlei ziekenhuizen en klinieken, maar meestal in academische ziekenhuizen. Zij worden door onderzoekers en artsen opgezet.
Het Antikankerfonds levert een hulpmiddel om op kankertype en land te zoeken naar fase III klinische studies. Voor België, Nederland, Zwitserland, Luxemburg, Frankrijk en het VK levert het Antikankerfonds aanspreekpunten om meer informatie te verkrijgen over de momenteel lopende fase III klinische studies. Bespreek de mogelijkheid om aan een van deze studies deel te nemen met uw arts.

Een lijst met fase III klinische studies voor colorectale kanker (in het Engels: colorectal, omdat de klinische studies in het Engels kunnen worden weergegeven) is hier beschikbaar.