Cancer du pancréas

Introduction

Définition du cancer du pancréas

Le cancer du pancréas est une maladie au cours de laquelle des cellules anormales apparaissent dans les tissus du pancréas. Le pancréas est un organe situé dans l'abdomen, derrière l’estomac. Il produit l’insuline et des enzymes nécessaires à la digestion. Le pancréas est constitué de deux types de tissus dont les fonctions sont différentes : le pancréas exocrine, qui secrète des enzymes dans le tube digestif, ce qui permet de transformer les graisses et les protéines, et le pancréas endocrine qui secrète le glucagon et l'insuline dans le sang afin de contrôler le taux de glucose dans le sang (glycémie). Dans plus de 80 % des cas, le cancer du pancréas se développe dans le pancréas exocrine. Près de 75 % des cancers du pancréas exocrine se développent au niveau de la tête du pancréas, de 15 à 20 % au niveau du corps et de 5 à 10 % au niveau de la queue.

Anatomie du pancréas. Le pancréas comporte trois parties : la tête, le corps et la queue. Il est situé dans l'abdomen, près de l'estomac, des intestins et d'autres organes.

 

Remarque importante concernant les autres tumeurs du pancréas

Ce guide fournit des informations sur le cancer du pancréas exocrine, le plus fréquent des cancers du pancréas, aussi appelé adénocarcinome du pancréas. Le carcinome à cellules acineuses et le pancréatoblastome sont d’autres types de tumeurs qui se développent dans la partie exocrine du pancréas, mais elles sont très rares, et ce guide se réfère uniquement à l’adénocarcinome. Les tumeurs kystiques du pancréas, comme les tumeurs intra-canalaires papillaires mucineuses du pancréas, ne font pas non plus l’objet de ce guide.

Certaines tumeurs peuvent se développer dans le pancréas endocrine. Il s'agit de tumeurs rares, appelées tumeurs neuroendocrines. Le diagnostic et le traitement de ces tumeurs sont différents de ceux des tumeurs exocrines décrites dans ce guide.

 

 

INFORMATION BASÉE SUR LES RECOMMANDATIONS CLINIQUES DE L'ESMO
Comme les traitements deviennent de plus en plus personnalisés grâce aux progrès dans le domaine du traitement du cancer, nous vous prions de contacter info@anticancerfund [dot] orgpour un suivi conformément aux recommandations les plus récentes à propos de ce type de cancer. Ce guide pour les patients a été préparé pour aider les patients et leurs familles, afin de mieux comprendre cette maladie et de connaitre les meilleures options de traitement disponibles. Nous recommandons aux patients de demander à leur médecin quels tests et quels types de traitements sont indiqués pour le type et le stade de leur maladie. Ce guide pour les patients a été réalisé en collaboration avec  l’European Society for Medical Oncology (ESMO) et est diffusé avec leur autorisation. Il a été rédigé par un médecin et révisé par deux oncologues de l’ESMO dont l’un est l’auteur principal des recommandations de pratique clinique à l’intention des professionnels. Il a également été relu par des représentants de patients appartenant au groupe de travail de patients de l’ESMO (ESMO Cancer Patient Working Group).

Fréquence

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Le cancer du pancréas est-il fréquent?

En Europe, le cancer du pancréas est le septième cancer le plus fréquent. Dans l'Union européenne, chaque année, on diagnostique un cancer du pancréas chez 11,6 hommes sur 100 000, et cette fréquence varie entre 4,7 (Chypre) et 17,2 (Hongrie). Le cancer du pancréas est responsable d'environ 35 000 décès chez les hommes chaque année. Chez les femmes, il affecte 8,1 femmes sur 100 000, variant de 2,1 (Chypre) à 11,4 (Finlande) ; il est aussi responsable d’environ 35.000 décès chez les femmes chaque année. Le nombre de cas augmente avec l'âge, et la plupart des cas apparaissent après 65 ans.

La maladie restant souvent silencieuse pendant une longue période, son diagnostic est souvent effectué lorsque la tumeur s'est propagée à d'autres organes. Il s'agit de la cinquième cause de décès liés au cancer.

 

Étiologie

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Quelles sont les causes du cancer du pancréas?

Aujourd'hui, on ne connaît pas précisément les causes d’apparition du cancer du pancréas. La plupart des cancers du pancréas (90 %) ne sont pas associés à des facteurs de risque, mais certains facteurs de risque ont néanmoins été identifiés pour les autres cas (10 %). Un facteur de risque augmente le risque d’apparition du cancer, mais n’est ni suffisant, ni nécessaire pour le provoquer. Un facteur de risque n’est pas une cause en soi. Certaines personnes présentant ces facteurs de risque ne développeront jamais de cancer du pancréas, tandis que d’autres personnes ne présentant aucun de ces facteurs en développeront un tout de même.

 

Les principaux facteurs de risque du cancer du pancréas identifiés à ce jour sont :

  • Les facteurs génétiques :
    • Certaines mutations génétiques sont liées au cancer du pancréas.

La plupart des cancers du pancréas présentent des mutations somatiques dans les gènes KRAS (80 %), p53 (50 %) et p16, qui sont associés au contrôle de la croissance tumorale. D'autres gènes qui présentent des altérations ou des mutations liées à un cancer du pancréas sont les gènes CDKN2 (90 %) et DPC4/Smad4 (50 %). Les mutations touchant un autre gène, le BRCA2, entraînent des syndromes de cancers héréditaires du sein et des ovaires. Il a été montré que cette mutation jouait également un rôle dans certains cancers du pancréas.

  • De rares maladies génétiques héréditaires, comme la pancréatite héréditaire, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome du naevus dysplasique (syndrome FAMMM), le syndrome héréditaire de prédisposition au cancer du sein et de l'ovaire et le cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch), sont associées à un risque accru de développer un cancer du pancréas. Le terme héréditaire se réfère à des traits génétiques qui se transmettent de génération en génération aux membres de la famille. Avoir un membre de la famille au premier (parents, ou frères et sœurs) ou au second (oncles, tantes ou cousins​​) degré touché par un cancer du pancréas augmente le risque d’en développer un soi-même. On estime que de 5 à 10% des cancers du pancréas peuvent avoir une composante familiale.
  • Le tabagisme : 25 % des patients atteints d'un cancer du pancréas sont ou ont été des fumeurs de longue durée. Fumer joue un rôle plus important si le patient souffre de l'un des syndromes héréditaires mentionnés précédemment.
  • L’âge : le risque de cancer du pancréas augmente avec l'âge. La plupart des cancers du pancréas sont diagnostiqués entre 60 et 80 ans.
  • L’obésité : certaines études suggèrent que le risque du cancer du pancréas augmente légèrement en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC). L’IMC est calculé en fonction du poids et de la taille, et permet d’indiquer si une personne est en sous poids, de poids normal, en surpoids ou obèse.
  • La pancréatite chronique : cette maladie augmente le risque d'adénocarcinome du pancréas après plusieurs dizaines années. Le tabagisme et les facteurs génétiques augmentent également le risque chez les personnes souffrant de pancréatite chronique.
  • Il existe un lien entre le cancer du pancréas et le diabète, bien qu'il soit plus probable que le diabète constitue, dans certains cas, une manifestation précoce du cancer du pancréas, et non pas un facteur prédisposant.
  • La consommation excessive d’alcool et de viande rouge pourrait augmenter le risque de cancer du pancréas, mais les résultats des études scientifiques divergent à ce sujet.

Diagnostic

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Comment le cancer du pancréas est-il diagnostiqué?

Il n'existe pas actuellement de programme de dépistage recommandé au grand public du fait qu'il n'existe pas de méthode idéale pour dépister ce type de cancer. Les lésions précancéreuses et le cancer du pancréas à un stade précoce ne provoquent pas de symptômes. Par conséquent, la détection précoce du cancer du pancréas est difficile et assez rare. Cependant, pour les patients qui ont une des maladies héréditaires mentionnées précédemment, une écho-endoscopie régulière, qui permet de détecter de petites lésions, et une imagerie par résonance magnétique (IRM) sont conseillées.

Un cancer du pancréas peut être suspecté en présence d’un certain nombre de symptômes comme une perte de poids, une jaunisse ou des douleurs abdominales ou dorsales. Ces symptômes peuvent être causés par de nombreuses autres maladies, ce qui peut rendre le diagnostic de ce type de cancer compliqué. Parfois, les patients présentent un diabète ou une pancréatite, récemment diagnostiqués.

 

Le diagnostic du cancer du pancréas repose sur les examens suivants :

  1. L’examen clinique. Certains symptômes peuvent être détectés lors de l'examen clinique d'un patient souffrant d'un cancer du pancréas :
  • Une jaunisse (ou ictère) est un symptôme important, mais le cancer du pancréas n'en est pas la seule cause. Le terme jaunisse décrit une coloration jaune de la peau et des yeux en raison d'une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. La jaunisse peut être la conséquence du blocage du canal cholédoque par la tumeur, qui dans ce cas, se trouve probablement dans la tête du pancréas. Cela provoque également une accumulation de bile dans la vésicule biliaire, ce qui peut entraîner une augmentation de volume de la vésicule biliaire. Puisque le canal cholédoque est bloqué, la bilirubine ne s’écoule plus dans l’intestin et les selles deviennent blanches. Si le taux de bilirubine dans le sang est élevé, elle est excrétée dans l'urine par l'organisme en quantité plus élevée que la normale, et les urines sont plus foncées que d'habitude.
  • Des douleurs au niveau du ventre et du dos sont dues à la pression exercée sur les structures voisines du pancréas, dont certains nerfs. Cela survient surtout si la tumeur est située dans le corps ou la queue du pancréas.
  • Une perte de poids inexpliquée et un manque d'appétit sont des symptômes fréquents.
  • Des problèmes digestifs peuvent survenir si le cancer bloque le canal du pancréas qui rejoint le canal cholédoque, bloquant alors les enzymes permettant de digérer les aliments gras. Cela peut causer des nausées, des vomissements et des diarrhées.
  • Des caillots sanguins peuvent apparaître, même si la plupart des caillots ont une autre cause. Si des caillots se forment dans une veine profonde (dans les jambes, le bassin ou les bras), on parle de thrombose veineuse profonde. Plus rarement, une partie du caillot sanguin peut être libérée dans la circulation sanguine et se retrouver dans une artère du poumon (embolie pulmonaire), ce qui provoque des douleurs dans la poitrine et un essoufflement.
  • Une texture inégale de la graisse sous-cutanée (lipodystrophie) peut se développer en raison de la libération des enzymes pancréatiques qui digèrent les graisses.
  • Des problèmes liés au métabolisme du sucre, et plus rarement le diabète, qui peuvent être détectés grâce à une prise de sang et qui sont dus à la destruction des cellules pancréatiques qui produisent l'insuline.
  • La pancréatite est une inflammation du pancréas pouvant être causée par le cancer, en particulier chez les personnes âgées en l’absence d'une autre cause évidente comme les calculs biliaires ou un abus d'alcool. A nouveau, les symptômes de la pancréatite (principalement des douleurs, des nausées et des vomissements) ne sont pas spécifiques d’un problème du pancréas, ce qui peut rendre son diagnostic difficile.
  1. Les examens radiologiques.
  2. Lorsqu’un cancer du pancréas est soupçonné, une échographie abdominale est généralement le premier examen. Pour une meilleure évaluation, une écho-endoscopie, un scanner haute résolution avec produit de contraste et une imagerie par résonance magnétique (IRM), combinée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique , ont la sensibilité la plus élevée non seulement pour la détection du cancer du pancréas, mais aussi pour fournir des informations complémentaires sur les canaux pancréatiques et les voies biliaires.

L'écho-endoscopie est une endoscopie associée à une échographie permettant d'obtenir des images des organes internes pour une biopsie ou une cytoponction à l’aiguille fine. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique aide à visualiser les canaux pancréatiques et les voies biliaires de manière non-invasive. Le scanner haute résolution et l'IRM permettent une évaluation de l'invasion des vaisseaux et de la présence de métastases (par exemple au niveau des ganglions lymphatiques, du foie et de la cavité péritonéale).

Une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique est un procédé dans lequel un endoscope est utilisé pour accéder à la partie supérieure de l'appareil digestif, jusqu'à la première partie de l'intestin grêle. Il a pour seul intérêt de permettre le dégagement des voies biliaires obstruées par la tumeur du pancréas. Toutefois, dans le cadre préopératoire, une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique et le placement d'un stent dans les voies biliaires ne devraient être effectué que si la chirurgie ne peut se faire rapidement.

  1. Des examens biologiques. Le CA 19.9 est une substance pouvant être produite par les cellules cancéreuses du pancréas et dont la présence peut être mesurée à partir d'une prise de sang. Certains patients atteints d'un cancer du pancréas peuvent présenter un taux élevé de CA 19.9 (marqueur tumoral). Cependant un taux élevé de CA 19.9 peut également être un signe d’autres maladies que le cancer du pancréas. Ainsi, le taux sanguin de CA 19.9 ne permet pas d'établir un diagnostic, mais s'avère souvent utile pour obtenir un niveau de référence pour le suivi et pour évaluer la réponse au traitement.
  1. Un examen anatomopathologique. C’est l'examen en laboratoire mené sur les cellules tumorales provenant d'un échantillon de la tumeur (prélevé lors d'une biopsie). Cet examen est réalisé par un anatomopathologiste qui confirmera le diagnostic de cancer du pancréas et donnera plus d'informations sur les caractéristiques de la maladie. Cet examen est obligatoire dans le cas de tumeurs non résécables par chirurgie ou si un autre traitement est prévu avant l'intervention chirurgicale.

Il y a deux façons d'obtenir un échantillon de la tumeur, mais lorsque la tumeur est non résécable (impossible de la retirer chirurgicalement), seule la première est recommandée :

  • La cytoponction est une procédure au cours de laquelle le médecin insère une aiguille fine soit à travers la peau jusqu’au pancréas, en se guidant grâce aux images du scanner, soit directement dans le pancréas en utilisant une écho-endoscopie . Cette dernière technique est souvent préférable car le risque de dispersion des cellules tumorales est moindre. L’imagerie par scanner et l’écho-endoscopie permettent au docteur de visualiser la position de l’aiguille et de s’assurer qu’‘il a atteint la tumeur. Il prélève alors de petits échantillons de tissus. Les principaux avantages de la cytoponction résident dans le fait que les patients n’ont pas besoin d'anesthésie générale et que les effets secondaires sévères sont rares.
  • Les médecins peuvent utiliser aussi la cœlioscopie (appelé également laparoscopie) pour examiner et retirer un morceau du pancréas (biopsie). Les patients sont habituellement sous anesthésie pour cette procédure. Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions dans l'abdomen et insère des instruments dans la cavité abdominale dont une caméra relié à un écran vidéo. Le chirurgien peut examiner l'abdomen, déterminer la taille de la tumeur, vérifier si elle ne s'est pas propagée et en prélever des échantillons. Cette méthode n'est pas recommandée dans le cas où la tumeur n'est pas résécable.

La biopsie est obligatoire dans le cas de tumeurs non résécables ou si un autre traitement est prévu avant l'intervention chirurgicale. En présence de métastases, la biopsie d'une métastase peut être effectuée à l’aide d’une échographie ou d’un scanner.

Une biopsie préalable n'est pas nécessaire pour les patients devant subir une intervention chirurgicale pour retirer la tumeur. De plus, il convient d'éviter toute biopsie percutanée (insertion d'une aiguille dans la peau pour atteindre la tumeur) avant l'intervention. Néanmoins, les cellules tumorales seront examinées par l’anatomopathologiste après l’intervention chirurgicale afin de confirmer le diagnostic.

 

Traitement

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Quelles sont les éléments importants à connaître pour obtenir un traitement optimal?

Les médecins doivent prendre en compte de nombreux aspects du patient et du cancer afin de décider du meilleur traitement.

Les informations importantes concernant le patient

  • La résécabilité de la tumeur, c’est-à-dire le fait que la tumeur puisse être enlevée chirurgicalement ou non
  • Les antécédents médicaux personnels
  • Les antécédents de cancer dans la famille, en particulier de cancer du pancréas
  • Les antécédents de tabagisme
  • Les résultats de l’examen clinique effectué par le médecin
  • L’état général
  • Avant l'opération, une évaluation préopératoire sera effectuée pour évaluer les risques de l'anesthésie et les risques de l'opération. Cette évaluation comporte un entretien portant sur des questions spécifiques et un examen clinique. Elle nécessite généralement une radiographie du thorax et des analyses de sang pour évaluer les globules blancs, les globules rouges, les plaquettes, ainsi que le taux d'hémoglobine, la fonction hépatique et la fonction rénale. Certains examens complémentaires peuvent être nécessaires en fonction des antécédents médicaux du patient.

Les informations importantes concernant le cancer

  • La détermination du stade de la maladie

Les médecins utilisent le stade pour décrire l'étendue du cancer et le pronostic du patient. La classification TNM est couramment utilisée. La combinaison de T, taille de la tumeur et invasion des tissus avoisinants, N, atteinte des ganglions lymphatiques et M, métastases ou propagation du cancer à un autre organe du corps, aboutira au classement du cancer dans l’un des stades présentés dans le tableau ci-après.

Connaître le stade du cancer est fondamental pour prendre une décision appropriée concernant le traitement. Moins le stade est avancé, meilleur est le pronostic. La détermination du stade du cancer est généralement effectuée à deux reprises : une première fois après l’examen clinique et radiologique, et une deuxième fois après l’intervention chirurgicale. Si une opération chirurgicale est pratiquée, le stade peut également être influencé par l'examen en laboratoire de la tumeur retirée.

Le tableau ci-dessous présente les différents stades du cancer du pancréas. Ces définitions sont parfois très techniques. Il est donc recommandé de consulter votre médecin pour obtenir des explications supplémentaires.

Stade Définition
Stade 0 Les cellules cancéreuses se trouvent dans les couches supérieures du pancréas et n’ont pas envahi les tissus profonds. Le cancer ne s'est pas propagé en dehors du pancréas. Ces tumeurs sont parfois appelées carcinomes pancréatiques in situ ou néoplasies pancréatiques intra-épithéliales III (Panln III).
Stade IA La tumeur
- ne s'est pas propagée en dehors du pancréas, ni dans les ganglions lymphatiques, ni dans d'autres parties du corps ;
- présente un diamètre inférieur à 2 cm.
Stade IB La tumeur
- est toujours confinée au pancréas, et ne s'est donc pas propagée dans les ganglions lymphatiques, ni dans d'autres parties du corps ;
- mais présente un diamètre supérieur à 2 cm.
Stade IIA La tumeur
- s’est développée au delà du pancréas, dans le duodénum, les voies biliaires ou d'autres tissus qui entourent le pancréas, à l'exception des grands vaisseaux sanguins et des nerfs principaux ;
- et ne s'est pas propagée dans les ganglions lymphatiques, ni dans d'autres parties du corps.
Stade IIB La tumeur
- s'est propagée dans les ganglions lymphatiques, mais pas dans d'autres parties du corps ;
- s’est développée ou non au delà du pancréas, dans le duodénum, les voies biliaires ou d'autres tissus qui entourent le pancréas, sans envahir les grands vaisseaux sanguins et les nerfs principaux.
Stade III La tumeur
- s’est développée au delà du pancréas dans les grands vaisseaux sanguins et les nerfs principaux;
- et s'est propagée ou non dans les ganglions lymphatiques. Elle ne s'est pas propagée dans d'autres parties du corps.
Stade IV Le cancer s'est propagé dans d'autres parties du corps (métastases).

 

  • Les résultats de la biopsie

La biopsie est obligatoire si le patient ne va pas subir d'intervention chirurgicale, dans les cas où la tumeur n'est pas résécable ou lorsque la chimiothérapie est indiquée avant l'intervention chirurgicale (chimiothérapie néo-adjuvante). En présence de métastases, la biopsie doit être effectuée à l’aide d’une échographie ou d’un scanner.

Le type histologique indique la nature des cellules qui composent la majorité de la tumeur. Les cellules cancéreuses présentent habituellement les caractéristiques du tissu dont elles proviennent. Les adénocarcinomes pancréatiques constituent le type le plus fréquent de cancers du pancréas. Ils proviennent des canaux pancréatiques. Bien qu'ils puissent apparaître n'importe où dans le pancréas, on les trouve le plus souvent au niveau de la tête du pancréas, entraînant des symptômes liés à l'obstruction des voies biliaires, comme la jaunisse. Ils sont aussi parfois associés au diabète.

  • Les marges chirurgicales

Quand la tumeur est réséquée chirurgicalement, le compte-rendu anatomopathologique fournira aussi des informations sur la présence de cellules cancéreuses à la surface des tissus qui ont été retirés lors de la chirurgie (marges). Dans beaucoup de cas, il existe une invasion microscopique des tissus environnants, parce que des cellules cancéreuses sont retrouvées au niveau des bords des tissus qui ont été retirés. Cet envahissement des marges est fréquent (jusque 75 % des patients) chez les patients qui subissent une chirurgie à visée curative. Si des cellules cancéreuses sont trouvées à moins d’1 mm de profondeur du bord des tissus réséqués, on considère que les tissus environnants pourraient avoir été envahis par le cancer.

  • Les ganglions lymphatiques positifs

Pendant l’intervention chirurgicale, des ganglions lymphatiques sont retirés et envoyés à l’anatomopathologiste pour évaluer combien ont été envahis par les cellules cancéreuses (en général ces ganglions sont appelés ganglions lymphatiques positifs).

Le grade est basé sur la différence d’aspect des cellules tumorales par rapport aux cellules normales du pancréas et sur la vitesse à laquelle elles évoluent. Pour le cancer du pancréas, le grade de la tumeur s'échelonne de 1 à 4. Plus le grade est bas, meilleur est le pronostic.

Grade 1 : cellules ressemblant aux cellules pancréatiques normales.

Grade 2 : cellules ressemblant modérément aux cellules pancréatiques normales.

Grade 3 : cellules peu ressemblantes aux cellules pancréatiques normales.

Grade 4 : cellules différentes des cellules pancréatiques.

  • La résécabilité de la tumeur

Une tumeur du pancréas est souvent considérée comme non résécable quand elle semble envahir les tissus adjacents, d'autres organes du corps, des ganglions lymphatiques ou des vaisseaux sanguins proches. Une cœlioscopie (ou laparoscopie) , parfois utilisée pour réaliser une biopsie comme déjà expliqué, peut détecter un petite invasion du péritoine et du foie (métastases). Ceci peut changer l’approche thérapeutique chez certains patients (jusque 15 % des patients). Une cœlioscopie peut être réalisée avant l’exérèse d’une tumeurs de taille importante localisée du côté gauche et/ou en cas d’un taux de CA19.9 élevé ou lorsqu’un traitement néoadjuvant est considérée. Cependant, l'étendue du cancer ne peut généralement être déterminée avec précision que lors de la chirurgie.


Quelles sont les options de traitement?

La planification du traitement repose sur une équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé. Elle implique la rencontre de différents spécialistes appelée réunion de concertation pluridisciplinaire ou consultation oncologique multidisciplinaire.. Lors de cette réunion, la planification du traitement est discutée en fonction des informations mentionnées précédemment.

Le traitement associera habituellement des interventions qui :

  • agiront localement sur le cancer, comme une intervention chirurgicale ou la radiothérapie
  • agiront sur les cellules cancéreuses dans tout le corps au moyen d'un traitement général comme la chimiothérapie.

La possibilité de guérison du cancer dépend de la résécabilité de la tumeur (si elle peut être retirée chirurgicalement ou non). Une tumeur est considérée comme résécable si elle est localisée dans le pancréas, sans envahir les tissus voisins ou d'autres organes du corps.

Les traitements énumérés ci-dessous ont leurs avantages, leurs risques et leurs contre-indications. Il est recommandé de discuter avec l‘oncologue pour connaître les bénéfices attendus et les risques de chaque traitement afin d'être informés de leurs possibles conséquences. Dans certains cas, il existe plusieurs possibilités dont le choix doit être discuté en fonction de la balance entre les bénéfices et les risques.

 

Plan de traitement pour les stades 0, IA et IB

À ces stades, la tumeur est confinée au pancréas et ne s'est pas propagée dans des ganglions lymphatiques ou d'autres parties du corps.

Pour ces stades, le traitement standard est l'ablation totale ou partielle du pancréas ainsi que des tissus ou des organes situés à sa proximité. Il existe différentes techniques chirurgicales en fonction de la localisation de la tumeur. Une chimiothérapie supplémentaire est proposée.

  • L’intervention chirurgicale :

Lorsque le cancer touche la tête du pancréas, une duodénopancréatectomie avec préservation pylorique est la procédure de choix :

  • La tête du pancréas est retirée ;
  • La voie biliaire principale, la vésicule biliaire, le duodénum (première partie de l'intestin grêle) et une partie de l'estomac (en préservant la dernière partie de l'estomac et le pylore) sont retirés, car ils reçoivent du sang provenant de la même artère que la tête du pancréas. Si l'on retirait uniquement le pancréas, le flux sanguin alimentant ces organes serait touché et ceux-ci se nécroseraient.
  • Les parties restantes du pancréas, des voies biliaires et de l'estomac sont reliées alors à l'intestin.

Lorsque le cancer touche le corps et la queue du pancréas, on effectue une pancréatectomie distale avec splénectomie :

  • Le corps et la queue du pancréas sont retirés (pancréatectomie distale) ;
  • La rate est également retirée (splénectomie), en raison du fait que la rate ainsi que le corps et la queue du pancréas sont alimentés par la même artère. Si l'on retirait uniquement le corps et la queue du pancréas, le flux sanguin arrivant à la rate serait touché et cet organe se nécroserait.
  • Le traitement adjuvant :

Un traitement adjuvant est un traitement prescrit en complément de la chirurgie. Les essais cliniques montrent clairement que le meilleur traitement adjuvant actuel est la chimiothérapie.

Après l'intervention chirurgicale, une chimiothérapie avec de la gemcitabine ou du 5-fluorouracile peut être recommandée. Cette approche augmente l’espérance de vie de certains patients dont la tumeur a été entièrement réséquée et de ceux dont la tumeura a envahi les tissus environnants après examen au microscope (mais non visible à l’œil nu). La gemcitabine et le 5-fluorouracile (5-FU) sont aussi efficaces l’un que l’autre, bien que le traitement par gemcitabine ait moins d’effets secondaires toxiques que celui par 5-fluorouracile. Leurs risques et bénéfices respectifs doivent être discutés avec les médecins.

Il n’y a actuellement aucune preuve de la supériorité de la chimio-radiothérapie par rapport à la chimiothérapie seule. La chimio-radiothérapie ne devrait donc être effectuée que dans le cadre d’essais cliniques ou ne devrait être suggérée que si l’analyse en laboratoire de la tumeur montre que toute la tumeur n’a pas été réséquée. Il n’y a pas de preuves scientifiques d’un bénéfice de la chimioradiothérapie lorsque la tumeur mesure plus de 3 cm. La chimioradiothérapie est l'utilisation combinée de chimiothérapie et de radiothérapie pour traiter le cancer. La radiothérapie utilise des rayonnements pour tuer les cellules cancéreuses, qui sont moins à même de se rétablir après l'irradiation que les cellules normales. Les rayonnements sont émis en direction de la tumeur à partir d'un appareil situé à l'extérieur du corps et est un traitement local.


Plan de traitement pour le stade IIA

La tumeur s’est développée au delà du pancréas, dans le duodénum, les voies biliaires ou d'autres tissus qui entourent le pancréas, à l'exception des grands vaisseaux sanguins et des nerfs principaux. Par contre, elle ne s'est pas propagée dans les ganglions lymphatiques, ni dans d'autres parties du corps.

Quand la tumeur est résécable, le traitement standard consiste à retirer le pancréas. Dans les autres cas, on utilise d'autres thérapies pour soulager les symptômes causés par le cancer.

Quand la tumeur est résécable

  • Intervention chirurgicale

L'ablation du pancréas est le traitement standard.

Malgré les résultats des examens radiologiques et d’une éventuelle cœlioscopie , la chirurgie peut être arrêtée lors de l’intervention si les chirurgiens constatent que la tumeur s'est propagée au-delà du pancréas et qu’il n'est pas possible de l'enlever complètement. Dans ce cas, un échantillon de la tumeur doit être pris pour confirmer le diagnostic.

La radiothérapie peropératoire, qui est l’application de radiothérapie durant l’intervention chirurgicale, est une approche expérimentale qui n'est pas recommandé comme traitement de routine. Cela implique l'irradiation de la zone où se situait la tumeur, avant de refermer l'incision chirurgicale. Elle aide à contrôler la croissance de la tumeur, mais on ne sait pas si cette approche permet de prolonger la vie des patients par rapport à la radiothérapie après la chirurgie. L'avantage possible de la radiothérapie peropératoire par rapport à la radiothérapie après la chirurgie est actuellement étudié.

  • Thérapie néoadjuvante

Quand le cancer du pancréas est résécable, une chimiothérapie ou une chimioradiothérapie avant la chirurgie devrait uniquement être effectuée dans le cadre d’essais cliniques, car jusqu’à aujourd’hui il n’y a pas suffisamment de preuves que cette stratégie est meilleure qu’une intervention chirurgicale immédiate. Administrer une chimiothérapie ou une chimioradiothérapie avant la chirurgie est appelé par les médecins un traitement néoadjuvant. Même en l’absence de preuves, les connaissances de la biologie du cancer du pancréas suggèrent que cette stratégie pourrait théoriquement être utile.

Quand la tumeur est non résécable (ce qui peut être le cas pour de nombreux patients à ce stade de la maladie, le cancer étant alors appelé cancer du pancréas localement avancé)

  • Traitement multimodal

Dans le cas de tumeurs de taille importante qui pourraient être réséquées et dans le cas de tumeurs non résécables, certains patients peuvent bénéficier d’une chimiothérapie ou d’une chimioradiothérapie pour faire diminuer la taille de la tumeur et la rendre résécable.

Les patients qui développent des métastases durant un traitement néoadjuvant, ou ceux dont la tumeur primaire progresse localement ne sont pas de bons candidats pour la chirurgie et leurs options de traitements devraient être reconsidérées comme pour un patient avec une maladie au stade avancé. La meilleure stratégie dans ce cas est toujours à l’étude, il n’existe donc pour le moment pas de protocole standard en Europe.

  • Intervention chirurgicale 

Si la tumeur est à l'origine d'une obstruction intestinale, le patient peut bénéficier d'une dérivation palliative pour y remédier. Cette procédure est effectuée chirurgicalement en créant une connexion entre l'estomac et la partie de l'intestin située après l'obstruction. Comme pour toute intervention chirurgicale, cette procédure peut entraîner des complications. L'intervention doit être suivie par une chimiothérapie ou une chimioradiothérapie.

  • Traitement adjuvant

Après l'intervention chirurgicale, une chimiothérapie avec de la gemcitabine ou du 5-fluorouracile peut être recommandée. Cette approche augmente l’espérance de vie de certains patients dont la tumeur a été entièrement réséquée et de ceux dont la tumeur a envahi les tissus environnants, après examen au microscope (mais non visible à l’œil nu). La gemcitabine et le 5-fluorouracile (5-FU) sont aussi efficaces l’un que l’autre, bien que le traitement par gemcitabine ait moins d’effets secondaires que celui par 5-fluorouracile. Leurs risques et bénéfices respectifs doivent être discutés avec les médecins.

Il n’y a actuellement aucune preuve de la supériorité de la chimio-radiothérapie par rapport à la chimiothérapie seule. La chimio-radiothérapie ne devrait donc être effectuée que dans le cadre d’essais cliniques ou ne devrait être suggérée que si l’analyse en laboratoire de la tumeur montre que toute la tumeur n’a pas été réséquée. Il n’y a pas de preuves scientifiques d’un bénéfice de la chimioradiothérapie lorsque la tumeur mesure plus de 3 cm. La chimioradiothérapie est l'utilisation combinée de chimiothérapie et de radiothérapie pour traiter le cancer. La radiothérapie utilise des rayonnements pour tuer les cellules cancéreuses, qui sont moins à même de se rétablir après l'irradiation que les cellules normales. Les rayonnements sont émis en direction de la tumeur à partir d'un appareil situé à l'extérieur du corps et est un traitement local.

Ces thérapies ont des effets secondaires fréquents pouvant causer des nausées, des vomissements, des diarrhées, une neutropénie et de l'anémie.


Plan de traitement pour les stades IIB et III

La tumeur s’est développée au delà du pancréas, dans le duodénum, les voies biliaires ou d'autres tissus qui entourent le pancréas, à l'exception des grands vaisseaux sanguins et des nerfs principaux. Elle s'est propagée dans les ganglions lymphatiques, mais pas dans d'autres parties du corps. Elle peut aussi avoir envahi de grands vaisseaux sanguins et des nerfs principaux, indépendamment d'une propagation dans les ganglions lymphatiques.

La majorité des patients se trouvant dans les stades IIB et III présente des tumeurs de taille importante ou des tumeurs enveloppant des vaisseaux sanguins, ce qui empêche leur exérèse chirurgicale complète. Ces patients peuvent bénéficier d'une chimiothérapie préopératoire (néoadjuvant) ou d’une radiochimiothérapie pour réduire la taille de la tumeur afin qu'elle devienne résécable.

La stratégie néoadjuvante optimale est toujours à l’étude et il n’existe donc pour le moment pas de protocole standard pour la chimiothérapie néoadjuvante en Europe.

Les options de traitements préopératoires pourraient être :

  • La chimiothérapie
  • La chimioradiothérapie
  • La chimiothérapie suivie par une chimioradiothérapie

Pour la majorité des patients atteints de cancer au stade IIB et III, la tumeur n'est pas résécable. Le traitement repose généralement sur la chimiothérapie. Pour des patients avec un cancer localement avancé, l’alternative pourrait être une chimiothérapie suivie par une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie.

La chimioradiothérapie : on peut envisager une radiothérapie combinée à du 5-fluorouracile. Cependant, les résultats montrant un avantage par rapport à la chimiothérapie seule ne sont pas encore concluants.

La chimiothérapie suivie par une chimioradiothérapie : les patients peuvent être traités par gemcitabine. Si la tumeur ne progresse pas après trois mois et si le traitement montre de bons résultats, on peut ajouter une chimioradiothérapie à base de 5-fluorouracile avec l’intention d’augmenter l’espérance de vie.

 

Plan de traitement pour le stade IV

Le cancer s'est propagé dans d'autres parties du corps.

Les traitements à visée curative ne constituent pas une option à ce stade et les efforts doivent être portés sur le soulagement des symptômes.

Curative attempt is not an option at this point but efforts to ease symptoms should be made.

  • Chemotherapy:

The use of chemotherapy at this stage can help to shrink the cancer, improve symptoms, patient’s well-being and ability to function, and help patients to live longer.

Patients should be followed at each cycle of chemotherapy for side effects and evaluated for response to chemotherapy every eight weeks. Clinical examination and ultrasound may be useful tools to assess the course of disease in this stage of the disease. When performing abdominal ultrasound patients should be monitored for the presence of ascites that can indicate a spread of the tumor within peritoneal cavity.

Gemcitabine alone is still the standard chemotherapy for patients with metastatic pancreatic cancer.

Many combinations of gemcitabine with other drugs have been tried so far, none has shown evident advantages with respect to prolonging life expectancy of the patients. However, recently the combination of gemcitabine plus nab-paclitaxel is superior to gemcitabine treatment alone. Therefore this combination can be recommended for patients with metastatic pancreatic cancer. However, the toxicity of this protocol is higher compared to gemcitabine alone.

Recently a study that investigated a combination of 3 chemotherapeutic agents, 5-fluorouracil, oxaliplatin and irinotecan (the so called FOLFIRINOX regimen) showed interesting results in terms of extending life and delaying deterioration of quality of life. However, it is important to note that the patients who participated in the study were younger than 75 years and were in good general condition. Patients treated with FOLFIRINOX experience more side effects than those treated with gemcitabine alone. Due to the improvements in the treatment outcomes, FOLFIRINOX can be considered as a novel therapeutic option for patients of 75 years old or younger, in good general condition and with an appropriate liver function.

Chemotherapy combinations with targeted therapies have at large been disappointing. Only a combination of gemcitabine with erlotinib has been approved for use in Europe, but it has a modest overall gain in life expectancy. The combination treatment appears to be efficient in patients who develop skin rash within 8 weeks of treatment with erlotinib. The high economic cost of such combination and modest improvements in terms of efficacy in the majority of the patients question its role for general use in patients with metastatic pancreatic cancer.

After progression of cancer under first-line treatment, there is no established standard chemotherapy protocol. However, 5-fluorouracil/oxaliplatin is a combination of chemotherapy drugs that has been shown beneficial after progression on gemcitabine in clinical trials, so it can be considered in this setting. In patients whose disease progressed while being treated with FOLFIRINOX as first-line treatment, gemcitabine can be considered as second-line treatment. In all cases, patients should consider the possibility of undergoing treatment in the context of a clinical trial if available.

  • Palliative and supportive therapy:

Treatment of some symptoms can improve quality of life in patients with pancreatic cancer, these are:

Jaundice

Jaundice as a consequence of biliary obstruction is common in patients with cancer that affects the head of the pancreas. To relieve it an artificial tube (stent) should be inserted endoscopically or via needle-puncture of the skin into the biliary ductal system. It is preferred to insert the stent endoscopically, as this route is associated with a lower frequency of complications. In patients who have a life expectancy of more than three months, metal stents should be preferred over the plastic ones because they cause fewer complications (such as e.g. occlusion). Plastic stents should be replaced at least every 6 months to avoid stent occlusion. When the placement of a stent is not possible a percutaneous drainage of the bile is recommended. The fact that jaundice is caused by a biliary duct obstruction has to be established in advance, e.g. by abdominal ultrasound.

Gastrointestinal obstruction

If a patient presents with duodenal or gastric outlet obstruction, the insertion of a stent can relieve this complication.

Less than 5% of patients with pancreatic cancer present with duodenal obstruction, which can be relieved by a metal stent. Gastric outlet obstruction may be more common during the course of the disease and drugs that enhance gastrointestinal motility such as metoclopramide can be useful to speed gastric emptying.

For some patients, the obstruction can be bypassed by joining the stomach to the part of the intestine after the obstruction (gastroenterostomy), although it is not considered a standard treatment.

Pain

Patients who have severe pain must take opioids. Morphine or morphine derivatives are generally the drug of choice. People often prefer to take it orally but it can also be administered in a vein or as a sticky patch put on the skin  if the patient has impaired swallowing or gastrointestinal obstruction.

Radiotherapy given less often than once a day may be delivered to improve the pain control and reduce analgesic consumption.

Celiac plexus (a network of nerves located in the back part of the stomach) blockade using an analgesic and administered via a needle placed through the skin can be considered, especially for patients who tolerate opioidspoorly. Analgesic response rates as high as 50-90% are reported with between 1 month and 1 year duration of effect. This procedure consists of injection (either via CT-guided needle-puncture of the skin or via endoscopic ultrasound through the gastric wall) of bupivacaine and alcohol around the celiac plexus.

Nutrition

If possible, the nourishment of the patient via mouth is the preferred route.  Nevertheless, short-term parenteral nutrition (i.e. endovenous nutrition) is commonly accepted in patients with acute gastrointestinal complications from chemotherapy and radiotherapy and even its use might be extended to be continued at home in patients with gastrointestinal complications from radiotherapy. Parenteral nutrition at home is also recommended in patients who are unlikely to recover, and who have trouble being fed by mouth due to obstruction in the digestive tract. It can help patients with advanced disease and progressive cachexia to stabilize their nutritional status.

 

Quels sont les effetct secondaires éventuels du traitement?

Les effets secondaires des thérapies citées précédemment sont fréquents.

 

Complications d’une intervention chirurgicale

Les hémorragies constituent des complications très fréquentes après une intervention chirurgicale. D'autres effets secondaires peuvent comprendre un retard de vidagne de l’estomac (stase) et par conséquent, des carences nutritionnelles et une fuite des sucs pancréatiques qui peuvent alors digérer et détruire les tissus environnants. Le pancréas produit des enzymes et des hormones importante pour la digestion. Après son ablation, ces enzymes ne sont plus produits ou le sont en nombre insuffisant, entrainant un syndrome de malabsorption, soit l’échec d’absorber complètement les nutriments lors du transit gastro-intestinal.. La prise orale de suppléments à base d'enzymes pancréatiques peut faciliter la digestion mais des dysfonctionnements gastro-intestinaux à long terme interviennent chez un très faible nombre de patients après l'intervention chirurgicale. Si le pancréas est complètement retiré (pancréatectomie totale), un diabète se produira en conséquence à l’arrêt de la production d'insuline, qui est uniquement fabriquée par le pancréas. Lorsque cela se arrive, une insulinothérapie personnalisée doit être entamée sous le conseil des spécialistes.

 

Les effets secondaires de la chimiothérapie

Les effets secondaires de la chimiothérapie  sont très fréquentes. Ils dépendront du ou des médicament(s) administré(s), des doses et des facteurs individuels. La combinaison de différents médicaments entraine généralement plus d'effets secondaires que l'utilisation d'un seul médicament.

  • La gemcitabine peut produire un symptôme grippal, de la fièvre, de la fatigue, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, une éruption cutanée et une diminution du nombre de plaquettes, de globules rouges et de globules blancs.
  • Les effets secondaires de chaque médicament compris dans la combinaison FOLRINOX (5-fluorouracil, irinotécan et l’oxaliplatine) sont listés ci-dessous séparamment. Cependant l’effet secondaire le plus fréquent de cette combinaison de médicaments sont un taux faible de globules blancs (neutropénie), de la fièvre et des infections, à cause d’un faible taux de globules blancs dans le sang et un faible taux de plaquettes.
    • Le 5-fluorouracile peut provoquer des diarrhées, des nausées et des vomissements, des aphtes et ulcères dans la bouche, une perte d'appétit, une photophobie (sensibilité des yeux à la lumière), une altération du goût et une baisse du nombre de plaquettes et des globules rouges et blancs.
    • L’oxaliplatine peut endommager des nerfs périphériques, provoquer des nausées, des vomissements et réduire le nombre de plaquettes, de globules rouges et de globules blancs. L’audition peut parfois être touchée, ainsi que les reins et le foie. Cela peut aussi causer des diarrhées.
    • L’irinotécan peut également causer des diarrhées, une perte de cheveux, une faiblesse et une diminution du nombre de globules blancs.
  • La capécitabine peut réduire le nombre de globules rouges (anémie), provoquer de la fatigue, des diarrhées, des nausées et des vomissements. Les autres effets secondaires courants de la capécitabine incluent des rougeurs, des œdèmes et une desquamation de la peau des paumes et des plantes de pied (syndrome main-pied).
  • L’erlotinib peut provoquer une éruption cutanée, des diarrhées, une perte d'appétit, de l'essoufflement, de la toux, des nausées et des vomissements.

Les effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie appliquée dans la zone du pancréas peut provoquer des nausées, des vomissements, des diarrhées et de la fatigue.

 

Que se passe-t-il après le traitement?

  • Le suivi après l'intervention chirugicale avec les médecins

Une fois le traitement terminé, les médecins proposent un programme de suivi composé de consultations régulières et qui remplissent les objectifs suivants :

  • Détecter une éventuelle récidive ;
  • Évaluer les complications liées au traitement et les traiter ;
  • Fournir un soutien psychologique et des informations afin d’accompagner le retour à une vie normale.

Les visites de suivi avec l’oncologue devront inclure les éléments suivants :

  • Une discussion des symptômes et plaintes du patient en particulier en cas de douleurs abdominales et/ou dorsales, ainsi qu’un examen clinique complet.
  • Un examen radiologique : un scanner sera effectuée tous les 6 mois durant deux ans. Un scanner peut être indiqué en cas de maladie localement avancée pour exclure la présence de métastases et prescrire le cas échéant de la radiothérapie.
  • Des analyses de sang pour contrôler les taux d’amylase et de CA 19.9, en plus des autres examens de routine, à effectuer tous les 3 mois durant 2 ans. Cela devrait être spécialement le cas si ce taux était élevé avant la chirurgie.

Cependant, une détection précoce des récidives n’offre aucun bénéfice clair en termes de résultats.

Le retour à la vie normale

Il peut être difficile de vivre avec l’idée que le cancer peut réapparaître à tout moment. D’après ce que l’on sait aujourd’hui, il n’existe aucune manière précise de diminuer le risque de récidive une fois le traitement terminé. Suite au cancer lui-même et au traitement associé, le retour à la vie normale peut ne pas être aisé pour certaines personnes. Des problèmes liés à l’image corporelle, à la fatigue, au travail, aux émotions ou au style de vie peuvent surgir. Le fait d’aborder ces questions avec des proches, des amis ou encore avec les médecins peut se révéler utile. Dans de nombreux pays, les patients peuvent profiter du soutien d’associations d’anciens patients ou de numéros de téléphone d’information et d’assistance, ainsi que des conseils d’un psycho-oncologue spécialisé.

Et si le cancer réapparaît ?

Si le cancer réapparait, on parle de récidive. Le traitement dépend de l'étendue de celle-ci. Lorsque le cancer réapparaît, cela survient habituellement durant les deux premières années suivant l’intervention chirurgicale.

L’étendue de la récidive doit être évaluée entièrement par un examen clinique, un examen radiologique et des prises de sang. Les options de traitement doivent être discutée lors d'une réunion multidisciplinaire.

Malheureusement, les récidives du cancer du pancréas sont très fréquentes après un traitement chirurgical. Certains facteurs sont associées à un plus grand risque de récidive, par exemple, l'existence dans le sang de taux élevés du marqueur CA 19.9 après l’intervention chirurgicale. La durée moyenne séparant l'intervention chirurgicale de la détection de la récidive s'est avérée plus longue chez les patients affichant des taux normaux de CA 19.9 après l'opération.

Les chances de guérison sont limitées, même pour les récidives diagnostiquées au plus tôt, de sorte qu'un programme de suivi doit être discuté avec le patient et conçu pour épargner à ce dernier un stress émotionnel et des coûts financiers élevés.

Synonymes

Cancer du pancréas

Tumeur du pancréas

Cancer pancréatique

Tumeur pancréatique

Cancer de pancréas

Cancer de la pancreas

Tumeur de pancréas
 

Therapies by type

La liste suivante de thérapies est basée sur ce que nous avons trouvé dans les études scientifiques concernant ce cancer. Vous trouverez plus d’information sur ces traitements sous l’onglet THÉRAPIES. Les médicaments autorisés, la radiothérapie et les interventions chirurgicales sont approuvés par les autorités.

Interventions chirurgicales

Procédures nécessitant des moyens instrumentaux pour examiner ou traiter un cancer, ou pour améliorer les fonctions ou l’apparence du corps. En général, une intervention chirurgicale implique une incision. Plus

Médicaments autorisés

Médicaments anticancéreux ayant reçu une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis ou dans les pays de l’Union européenne. Plus

Thérapies à base de cellules

Administration après modification de ses propres cellules ou de celles d'une autre personne. Plus

Produits naturels (hors médicaments autorisés)

Substances présentes dans la nature qui ont en général une activité pharmacologique ou biologique. Plus

Gui

Thérapies basées sur l'énergie

Essais cliniques

Un essai clinique est une recherche menée chez des patients afin d’évaluer si un nouveau traitement est sûr (innocuité) et s’il est efficace (efficacité). Les essais cliniques sont effectués pour tester l’efficacité de médicaments mais aussi de traitements non médicamenteux, tels que la radiothérapie ou la chirurgie, et de combinaisons de différents traitements. Les essais cliniques se déroulent dans toutes sortes d’hôpitaux et de cliniques mais principalement dans des hôpitaux universitaires. Ils sont organisés par des chercheurs et des médecins.

Le Fonds Anticancer offre un outil de recherche des essais cliniques de phase III par type de cancer et par pays. Pour la Belgique, les Pays-Bas, la Suisse, le Luxembourg, la France et le Royaume-Uni, le Fonds Anticancer fournit des coordonnées de contact pour obtenir davantage d’informations au sujet des essais cliniques de phase III actuellement en cours. Discutez avec votre médecin des possibilités de participer à l’un de ces essais cliniques.

Une liste des essais cliniques de phase III pour le cancer du pancréas (en anglais : pancreas, étant donné que les essais cliniques peuvent être présentés en anglais) est disponible ici.