Cancer de l'ovaire

Introduction

Definition du cancer de l'ovaire

Le cancer de l’ovaire est un cancer qui se forme dans les tissus de cet organe. Les ovaires sont les organes reproducteurs féminins qui produisent les ovocytes (ovules) et les hormones féminines. Les cancers de l’ovaire se forment à partir des cellules de la surface de l’ovaire (épithélium ovarien), sous une forme nommée cancer épithélial de l’ovaire (aussi désigné sous le nom de carcinome ovarien dans ce document) ou à partir d’autres tissus de l’ovaire (cancers non épithéliaux de l’ovaire). Ces deux termes désignent deux groupes de cancer de l’ovaire. Des sous-types très divers sont retrouvés au sein de chaque groupe.

Le type de cancer de l’ovaire le plus fréquent est le type épithélial qui représente environ 90 % des tumeurs ovariennes. Dans le groupe des cancers non épithéliaux rares, deux sous-types apparaissent plus fréquemment : les tumeurs germinales malignes et les tumeurs des cordons sexuels et du stroma

Anatomie de l’appareil reproducteur féminin. Les organes de l’appareil reproducteur féminin sont l’utérus, les ovaires, les trompes de Fallope, le col de l’utérus et le vagin. Les ovaires sont les organes qui produisent les ovules et les hormones féminines. Les ovules migrent à travers les trompes de Fallope jusqu’ à l’utérus, où le fœtus se développe pendant la grossesse.

 

INFORMATION BASÉE SUR LES RECOMMANDATIONS CLINIQUES DE L'ESMO
Comme les traitements deviennent de plus en plus personnalisés grâce aux progrès dans le domaine du traitement du cancer, nous vous prions de contacter info@anticancerfund [dot] orgpour un suivi conformément aux recommandations les plus récentes à propos de ce type de cancer. Ce guide pour les patients a été préparé pour aider les patients et leurs familles, afin de mieux comprendre cette maladie et de connaitre les meilleures options de traitement disponibles. Nous recommandons aux patients de demander à leur médecin quels tests et quels types de traitements sont indiqués pour le type et le stade de leur maladie. Ce guide pour les patients a été réalisé en collaboration avec  l’European Society for Medical Oncology (ESMO) et est diffusé avec leur autorisation. Il a été rédigé par un médecin et révisé par deux oncologues de l’ESMO dont l’un est l’auteur principal des recommandations de pratique clinique à l’intention des professionnels. Il a également été relu par des représentants de patients appartenant au groupe de travail de patients de l’ESMO (ESMO Cancer Patient Working Group).

Fréquence

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Le cancer de l'ovaire est-il fréquent?

Le cancer de l’ovaire est le septième cancer le plus fréquent et la septième cause de décès par cancer chez les femmes dans le monde.

L’incidence du cancer de l’ovaire dans le monde entier montre une forte variation géographique. Les pays en développement présentent l’incidence la plus faible. Dans l’Union européenne, on estimait en 2008 que le cancer de l’ovaire avait été diagnostiqué chez un total de 45 300 femmes. La probabilité générale pour une femme vivant dans l’Union européenne de développer un cancer de l’ovaire au cours de sa vie se situe entre 0,64 % et 1,6 %.

Environ la moitié des femmes diagnostiquées d’un cancer de l’ovaire sont âgées de 60 ans ou plus. Cependant, des femmes plus jeunes peuvent être touchées, principalement par deux formes rares de tumeurs non-épithéliales de l’ovaire, les tumeurs germinales malignes et les tumeurs des cordons sexuels et du stroma.  Les tumeurs germinales malignes sont diagnostiquées principalement durant les vingt premières années de la vie, alors que les tumeurs des cordons sexuels et du stroma sont plus fréquentes chez les femmes adultes (le cancer folliculaire se diagnostique chez l’adulte à une moyenne d’âge de 50 ans ; 90 % du type juvénile apparaissent chez les filles prépubères ; et les tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig surviennent principalement chez les femmes de moins de 40 ans).

 

Étiologie

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Quelles sont les causes du cancer de l'ovaire?

Aujourd’hui encore, on ne connaît pas parfaitement la cause du cancer de l’ovaire. Comme il est important de le rappeler, le terme de cancer de l’ovaire se réfère à un groupe très diversifié de tumeurs ovariennes malignes différentes et leurs causes d’apparition ne sont pas toujours les mêmes. Les facteurs de risques sont des facteurs qui augmentent le risque qu’un cancer survienne, mais qui ne sont ni suffisants, ni nécessaires pour le provoquer. Un facteur de risque n’est pas une cause en soi. Un certain nombre de facteurs de risque du cancer de l’ovaire ont été identifiés. Certains facteurs influencent uniquement le risque d’un type spécifique de cancers de l’ovaire. Dans de nombreux cas, toutefois, aucun facteur de risque ne semble jouer un rôle.

Certaines femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risque ne développeront jamais de cancer de l’ovaire, tandis que d’autres ne montrant aucun de ces facteurs peuvent néanmoins en développer un.

Jusqu’à 90 % des cancers de l’ovaire sont des cancers sporadiques de l’ovaire. Cela signifie qu’ils ne sont pas associés à des mutations génétiques héréditaires.

Le risque de développer une forme sporadique du cancer de l’ovaire repose principalement sur le nombre total de cycles d’ovulation ayant eu lieu dans les ovaires au cours des années de fécondité d’une femme. Un cycle d’ovulation est la stimulation mensuelle de l’ovaire aboutissant à la libération d’un ovule (ovulation). Le nombre total de cycles d’ovulation au cours de la vie correspond au nombre d’ovulation qui a lieu entre les première règles et la ménopause (c’est-à-dire au cours de la période reproductive). On pense que la stimulation répétitive des tissus ovariens pendant les cycles ovulatoires augmente le risque de lésions de l’ADN des cellules, ce qui peut générer un cancer.

Selon cette théorie, les facteurs de risque pour ce type de cancer de l’ovaire sont les suivants :

-          L’âge : on pense que lorsqu’une femme vieillit, des mutations de l’ADN au sein des tissus ovariens peuvent s’accumuler, augmentant le risque de cancer de l’ovaire. Dans l’ensemble, l’incidence du cancer de l’ovaire augmente à chaque décennie. L’âge moyen des femmes diagnostiquées d’un cancer de l’ovaire est d’environ 60 ans. Cette incidence diminue légèrement après 80 ans.

-          Les antécédents familiaux de cancer de l’ovaire ou de cancer du sein sont d’autres facteurs de risque importants du cancer de l’ovaire. Ceci s’explique par le fait que jusqu’à 10 % des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire ont hérité d’une mutation génétique susceptible de l’avoir provoqué.

Une mutation génétique est une modification de la structure de l’ADN normale d’un gène. Certaines mutations produisent un gène défectueux qui peut provoquer le cancer. Les mutations survenant dans les cellules destinées à devenir des ovules ou des spermatozoïdes (cellules germinales) sont transmises par un parent à sa descendance. Certains sous-types de cancers épithéliaux de l’ovaire sont associés à des mutations bien connues, par exemple les mutations BRCA1 et BRCA2. Ces mutations sont également associées  à  une augmentation du risque de cancer du sein.

En général, on suppose qu’une femme dont une parente au premier degré (mère, fille ou sœur) a eu un cancer de l’ovaire présente un risque trois fois plus élevé de développer elle-même un cancer de l’ovaire. De plus, ce risque augmente si l’on dénombre plus d’une parente au premier degré ayant des antécédents de cancer de l’ovaire.

Les femmes juives d’origine ashkénaze ont une probabilité particulièrement élevée de porter une mutation héréditaire qui prédispose au cancer de l’ovaire. Parmi toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, jusqu’à 40 % des femmes juives ashkénazes présentent la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2, alors que cette mutation n’est retrouvée que chez 10 % de l’ensemble des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire.

En général, pour les femmes porteuses de la mutation BRCA1, le risque estimé de développer un cancer de l’ovaire au cours de sa vie se situe entre 26 et 54 %, et il se situe entre 10 et 23 % pour celles porteuses de la mutation BRCA2.

-          Les antécédents personnels de cancer du sein avant l’âge de 50 ans ou des antécédents familiaux (entre parents au premier degré) de cancer de l’ovaire, du sein, de l’endomètre ou du côlon sont également associés à un risque plus élevé de cancer de l’ovaire.

-          Le nombre d’enfants auxquels une femme a donné naissance. Les femmes qui n’ont jamais eu d’enfant ont un risque 2 fois plus élevé de développer un cancer de l’ovaire que celles qui ont eu des enfants. Le risque de développer un cancer de l’ovaire diminue avec chaque naissance. Cependant, ce risque ne diminue plus au-delà de 5 naissances. Au cours de la grossesse, l’ovulation est suspendue provisoirement et la réduction du nombre des cycles d’ovulation est censée diminuer le risque de cancer de l’ovaire. En outre, on pense que la grossesse peut aider les ovaires à se débarrasser des cellules précancéreuses.

-          L’origine ethnique : les femmes du type caucasien ont un risque de 30 à 40 % plus élevé de développer un cancer de l’ovaire que les femmes de type africain ou hispanique. Cette différence due à l’origine ethnique reste inexpliquée. On pense que les différences du nombre d’accouchement (voir ci-dessous) et de fréquence des interventions chirurgicales gynécologiques (voir ci-dessous) liées à l’origine géographique pourraient jouer un rôle majeur à cet égard.

 

Les facteurs suivants sont associés à une réduction du risque de cancer de l’ovaire :

-          Un nombre important de naissances : comme nous l’avons expliqué ci-dessus, le risque de cancer de l’ovaire diminue avec le nombre de naissances chez une femme, l’effet maximal s’exerçant pour 5 naissances. La réduction du nombre total de cycles d’ovulation et une meilleure élimination des cellules précancéreuses pourraient expliquer cette diminution du risque.

-          L’allaitement a un effet protecteur contre le développement du cancer de l’ovaire. Cet effet serait dû au fait que l’allaitement supprime l’ovulation, ce qui réduirait le nombre de cycles de la femme durant sa vie.

-          Les contraceptifs oraux (pilules combinées ou œstro-progestatives) suppriment l’ovulation et donc, exercent un effet protecteur. L’utilisation à long terme de contraceptifs oraux réduit le risque de cancer de l’ovaire jusqu’à 50 %. En outre, cette protection persiste plus de 30 ans après la dernière utilisation de la contraception.

-          La chirurgie gynécologique : la ligature des trompes et l’hystérectomie sont associées à une réduction du risque de cancer de l’ovaire. Cette observation n’est pas bien expliquée, mais on pense que ces interventions chirurgicales perturbent la circulation sanguine vers les ovaires et leur fonction (l’ovulation). Cela réduirait le nombre total de cycles ovulatoires d’une vie, et donc, le risque de développer un cancer de l’ovaire.

-          L’ovariectomie : l’ablation chirurgicale des ovaires réduit considérablement le risque de cancer de l’ovaire.

On pense que d’autres facteurs sont associés à un risque accru de cancer de l’ovaire, mais cela n’a pas été démontré.

-          Certains médicaments inducteurs de l’ovulation pourraient jouer un rôle dans l’apparition du cancer de l’ovaire, mais les éléments probants sont contradictoires.

-          Des études ont suggéré que l’administration chez les femmes ménopausées d’un traitement hormonal de substitution à base d’œstrogènes sur des périodes supérieures à 10 ans pouvait être associée à un risque accru de cancer de l’ovaire. Ces conclusions, cependant, doivent être confirmées. L’augmentation du risque est supposée décliner quand le traitement de substitution est interrompu.

-          On suppose que l’utilisation de talc dans la région génitale pourrait être liée au développement du cancer de l’ovaire. Le talc peut atteindre les ovaires par l’appareil reproducteur et peut irriter l’épithélium ovarien. Toutefois, l’existence d’un lien entre l’utilisation de poudre de talc et le cancer de l’ovaire n’a pas été montrée de manière formelle.

 

Diagnostic

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Comment le cancer de l'ovaire est-il diagnostiqué?

Le cancer de l’ovaire peut être détecté pendant un examen physique systématique, lors d’un examen clinique montrant une masse dans le bassin ou sur la base de symptômes spécifiques.

Les principaux symptômes du cancer de l’ovaire sont associés à la présence d’une masse dans l’abdomen et peuvent comprendre :

·         Une gêne, une pression ou une douleur abdominale ou pelvienne

·         Une lourdeur ou un gonflement de l’abdomen

·         Des troubles alimentaires : une satiété précoce (impression d’être rapidement rassasié), une dyspepsie (maux d’estomac)

·         Des modifications du transit intestinal, par exemple, de la constipation

·         Des modifications des habitudes de miction, par exemple, des mictions plus fréquentes

·         Des douleurs pendant les rapports sexuels

Lorsque la maladie est à un stade avancé, les symptômes ci-dessus peuvent être plus prononcés et inclure également :

·         Des nausées (sensation de malaise) et une perte d’appétit

·         Une distension abdominale en raison de l’accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite)

·         Une occlusion intestinale due à une masse dans l’abdomen

·         De l’essoufflement en raison de l’accumulation de liquide autour des poumons (épanchement pleural)

 

Toutefois, ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer de l’ovaire et peuvent également apparaître avec d’autres maladies non malignes.

Les tumeurs ovariennes malignes peuvent produire des substances hormonales provoquant des symptômes ou des signes spécifiques. Ces tumeurs sont appelées « tumeurs fonctionnelles ». Ceci s’observe fréquemment avec les tumeurs des cordons sexuels et du stroma. La production excessive d’estradiol et/ou d’androgènes peut provoquer une précocité sexuelle (apparition prématurée de la puberté) chez les filles prépubères. Un excès d’estradiol peut aussi provoquer des cycles menstruels irréguliers (menstruation) chez les patientes non ménopausées ou des saignements chez les femmes ménopausées. Une production excessive de testostérone, une hormone mâle, peut provoquer une virilisation. Une production excessive de cortisol peut provoquer un syndrome de Cushing, un état caractérisé par une prise de poids, un amincissement de la peau et un excès de pilosité.

En plus de poser des questions sur les symptômes listés ci-dessus, le médecin effectuera un examen clinique général et prescrira des analyses de sang pour évaluer la numération sanguine, mais aussi la fonction hépatique et rénale.

Les jeunes filles prépubères développant une tumeur ovarienne peuvent présenter des gonades dysgénétiques : elles souffrent d’une perturbation héréditaire de la croissance des ovaires en raison d’une mutation touchant les chromosomes. Chez ces patientes, une analyse de sang doit être effectuée afin d’identifier le nombre et la taille des chromosomes, aussi appelé le caryotype.

Si une patiente ménopausée présente des symptômes d’une tumeur ovarienne et des saignements, une hystéroscopie (examen de l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une petite caméra) peut être indiquée pour documenter une hyperplasie de l’endomètre. Il s’agit d’une croissance excessive de la paroi interne de l’utérus (l’endomètre), qui peut donner lieu à des saignements utérins anormaux.

Le diagnostic du cancer de l’ovaire est basé sur les examens suivants :

o   Un examen clinique

Un examen clinique pelvien

Dans le cadre de l’examen gynécologique général, le médecin effectuera un examen pelvien pour détecter la présence d’une masse, ainsi que sa taille et sa fixation possible aux tissus environnants. Au cours de cet examen, le gynécologue va palper les ovaires simultanément par l’abdomen et le vagin.

Un examen clinique général

À un stade avancé de la maladie, les médecins rechercheront des signes de la présence d’ascite, d’occlusion intestinale, d’épanchement pleural et rechercheront une augmentation de la taille des ganglions lymphatiques ou du foie en raison de la présence de métastases.

·      Une étude radiologique

o   L’échographie transvaginale

Le médecin effectue un examen échographique des organes du bassin à l’aide d’une sonde qui est insérée par dans le vagin. Cet examen est bien toléré. L’objectif de cette échographie est de détecter la présence d’une tumeur (également appelée masse annexielle) dans les ovaires et les trompes de Fallope. L’objectif est aussi de distinguer, en se basant sur l’aspect de cette masse, les lésions bénignes des lésions qui nécessitent une évaluation supplémentaire (anatomopathologie) de malignité. L’échographie par voie vaginale permet une très bonne visualisation des trompes et des ovaires.

Une masse pelvienne doit être suspectée de malignité si elle présente une composante solide (et pas seulement liquide), des marges irrégulières et de nombreux vaisseaux sanguins. Dans ce cas, il faut confier la patiente à un médecin spécialisé en échographie. L’échographie par voie vaginale peut aussi révéler une ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale) ou des métastases péritonéales (métastases sur le péritoine, le tissu tapissant l’intérieur de la cavité abdominale), qui sont tous deux des indicateurs de malignité.

D’autres techniques d’imagerie médicale peuvent fournir des informations supplémentaires, mais ne sont pas prescrites systématiquement au stade de l’évaluation préopératoire. L’objectif de l’imagerie dans la détection du cancer de l’ovaire est de distinguer les masses annexielles bénignes de celles qui nécessitent une évaluation anatomopathologique plus poussée afin d’en définir la malignité.

o   L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Un examen par IRM du bassin peut fournir des renseignements supplémentaires sur la nature d’une masse ovarienne, particulièrement si l’échographie ne pouvait pas en établir le caractère bénin ou malin. Elle est utile pour déterminer le stade de la maladie et pour planifier le traitement.

o   Le scanner

Les caractéristiques révélées par le scanner peuvent lever les soupçons sur certains types de cancers de l’ovaire. Cette technique est utile déterminer le stade de la maladie et pour planifier le traitement.

o   La tomographie par émission de positons (TEP ou PET-scan) parfois associé à un scanner

Il s’agit d’une technique d’imagerie qui visualise l’anatomie d’un tissu, ainsi que l’activité métabolique des cellules s’y trouvant. Elle n’est pas recommandée pour la détection d’un cancer primitif. Elle peut être utile dans la détermination du stade des tumeurs qui sont métaboliquement actives, en d’autres termes, qui produisent des substances induisant des changements dans la composition chimique des fluides de l’organisme du patient. Le carcinome à petites cellules de l’ovaire est un exemple d’une tumeur pouvant être métaboliquement active.

·      Les marqueurs tumoraux

Certains types de cancer de l’ovaire produisent des substances qui peuvent être mesurées à l’aide d’une analyse de sang. Ces « marqueurs tumoraux » peuvent aider à établir le diagnostic de cancer de l’ovaire. Il est important de noter que si les tumeurs ovariennes ne produisent pas de substances causant des symptômes ou des signes de maladie, elles ne sont souvent pas détectées. Ainsi, l’antigène cancéreux 125 (CA125) est un marqueur tumoral habituellement recherché dans l’évaluation d’une masse annexielle suspecte et d’autres marqueurs tumoraux sont utilisés si l’on suspecte un certain type de cancer de l’ovaire non épithélial. Certains marqueurs tumoraux peuvent également être utilisés pendant ou après le traitement pour surveiller la réponse au traitement et/ou surveiller la récidive des tumeurs (voir le chapitre « Que se passe-t-il après le traitement »). L’utilité d’un marqueur tumoral dépend de nombreux facteurs spécifiques de la tumeur et de la patiente. Elle doit faire l’objet d’une détermination précise pour chaque patiente.

Bien que les marqueurs tumoraux puissent être utiles, il est important de noter que le diagnostic du cancer de l’ovaire repose essentiellement sur l’imagerie et l’anatomopathologie.

CA125 – Le médecin demande généralement à déterminer le taux sanguin de la protéine CA125. La plupart des cellules du cancer de l’ovaire produisent des niveaux plus élevés de CA125 que ne le font les cellules normales. La combinaison des résultats de l’échographie et du taux de CA125 est plus fiable pour faire ou exclure le diagnostic de cancer de l’ovaire que l’échographie transvaginale seule. Il convient de se rappeler que si un niveau élevé de CA125 peut confirmer le diagnostic, il n’est pas un diagnostic en soi. Des niveaux élevés de CA125 peuvent aussi s’observer dans diverses affections bénignes telles que lors des menstruations, ou en présence de kystes bénins, de léiomyomes utérins, d’atteinte inflammatoire pelvienne, d’adénomyose, d’endométriose et d’inflammation péritonéale.

Les cancers non épithéliaux de l’ovaire sont rares et l’établissement de leur diagnostic peut être difficile. L’examen de marqueurs tumoraux et des résultats cliniques peut aider à diagnostiquer certaines de ces tumeurs.

Si de jeunes femmes présentent des signes de masse pelvienne, leur âge doit permettre de soupçonner qu’il s’agit de tumeurs des cellules germinales. Des niveaux élevés de protéines appelées gonadotrophine chorionique humaine (hCG), alpha-foetoprotéine (AFP) et lactate déshydrogénase (LDH) peuvent être observés chez les patientes atteintes de ces tumeurs. Par ailleurs, ces marqueurs sont aussi mesurés dans le sang une fois le diagnostic établi.

Dans le cas de tumeurs ovariennes sécrétant des androgènes et du cortisol, qui présentent des signes de virilisation ou de syndrome de Cushing, mesurer le taux de ces substances peut s’avérer utiles, en particulier dans le cadre du suivi.

L’estradiol et la testostérone sont des hormones reproductrices qui peuvent être mesurées et s’avérer utiles dans le suivi des tumeurs de la granulosa (estradiol) et les tumeurs de Sertoli-Leydig (testostérone).

L’inhibine est une hormone sécrétée par les tumeurs de la granulosa, qui peut être mesurée comme marqueur pour cette maladie.

L’énolase neurone-spécifique(NSE) est une protéine dont le taux peut être élevé dans certaines tumeurs ovariennes neuro-endocrines.

·      Un examen anatomopathologique

Il s’agit de l’examen en laboratoire des cellules tumorales. Il est effectué sur le tissu de la tumeur ovarienne. Les données anatomopathologiques confirmeront le diagnostic de cancer de l’ovaire et révèleront les caractéristiques spécifiques de la tumeur, permettant aux médecins de déterminer le type histologique du cancer de l’ovaire en fonction des critères établis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

L’examen anatomopathologique est également réalisé sur les tissus provenant d’autres organes du bassin ou de l’abdomen vers lesquels la tumeur ovarienne s’est propagée ou aurait pu le faire. Cela fait partie d’un processus appelé détermination chirurgicale du stade. La détermination du stade signifie que le médecin définit le degré de dissémination de la tumeur vers d’autres organes. Dans le cancer de l’ovaire, la détermination du stade implique une laparotomie. Il s’agit d’une intervention chirurgicale dans laquelle le chirurgien pratique une incision dans la paroi abdominale pour inspecter la cavité et les organes de l’abdomen, et pour effectuer une résection ou une biopsie des organes (potentiellement) touchés.

Le type histologique de la tumeur et le stade de la maladie fournissent des informations très importantes sur le cancer. Les types histologiques sont expliqués dans la section « Que faut-il impérativement savoir pour définir le traitement optimal ? » de ce document.

 

 

 

Traitement

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Que faut-il impérativement savoir pour definir le traitement optimal?

Les médecins doivent prendre en compte de nombreux aspects de la patiente et du cancer afin de décider du meilleur traitement. Chez certaines patientes, ces informations peuvent servir à prédire le risque de récidive du cancer.

 

Les informations importantes à propos de la patiente

·         L’âge

·         L’historique des naissances et le statut ménopausique chez les femmes adultes

·         Le statut de puberté chez les filles préadolescentes

·         Les antécédents familiaux de cancer de l’ovaire, du sein ou d’autres cancers

·         Les antécédents médicaux personnels, les maladies antérieures et les traitements suivis

·         L’état général et les problèmes physiques spécifiques

·         Les résultats de l’examen clinique

·         Les résultats des prises de sang : numération globulaire et fonctions rénale et hépatique

·         Les résultats d’éventuels autres tests de laboratoire, tels que la valeur initiale des marqueurs tumoraux qui pourrait s’avérer importante pour surveiller la réponse au traitement.

 

Les informations pertinentes sur le cancer

Les informations relatives au cancer et qui sont importantes pour orienter le choix de traitement incluent le stade du cancer, son type histologique et le grade de la tumeur. Pour certains types de tumeurs, le profil d’expression génique des cellules tumorales peut être également utile.

La détermination du stade

La détermination du stade du cancer permet aux médecins d’évaluer l’extension du cancer et le pronostic du patient. Moins le stade est avancé, meilleur est le pronostic. La taille de la tumeur et l’invasion des tissus avoisinants, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la présence ou l’absence de métastases sont pris en compte pour déterminer le stade de la maladie. La combinaison de ces informations permettra de classer le cancer dans l’un des stades décrits ci-dessous. Le stade est un élément fondamental pour prendre une décision appropriée concernant le traitement.

Dans le cancer de l’ovaire, la détermination du stade est complète lorsque les examens suivants ont été effectués : un examen clinique, des examens radiologiques, une exploration chirurgicale de l’abdomen (appelée détermination chirurgicale du stade), un examen anatomopathologique des tissus de la tumeur primitive et des échantillons prélevés, lors de biopsies, sur d’autres organes éventuellement touchés.

Un élément essentiel de la procédure de détermination du stade du cancer de l’ovaire est la laparotomie réalisée sous anesthésie générale. Cette « procédure de détermination chirurgicale du stade » permet au chirurgien de déterminer visuellement la présence et la propagation du cancer de l’ovaire et de prélever des tissus de la tumeur (et d’autres organes abdominaux éventuellement touchés) pour l’examen anatomopathologique. Outre son utilité pour la détermination du stade, la laparotomie est aussi la première étape (et dans certains cas, la dernière) du traitement, car il permet au chirurgien d’enlever la tumeur primitive et les organes visiblement atteints.

La détermination chirurgicale du stade est effectuée conformément aux directives de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). Le chirurgien effectue une incision dans la paroi abdominale et examine avec soin la cavité et les organes de l’abdomen à la recherche d’une tumeur primitive et de la propagation possible de celle-ci vers d’autres organes. En tenant compte des résultats des examens cliniques et radiologiques, cela permettra au chirurgien de déterminer le stade de la maladie.

Le chirurgien va ensuite réséquer la tumeur et certains organes, et effectuera une biopsie (ablation de petits morceaux de tissus pour l’examen anatomopathologique) sur les autres organes vers lesquels le cancer aurait pu se propager. Le protocole exact des interventions nécessaires dépend du stade de la maladie diagnostiqué au cours de la procédure. La propagation de la maladie peut être évaluée grâce à l’examen anatomopathologique des tissus, et les tissus affectés peuvent être retirés lors de ces interventions. Les interventions au cours de la détermination chirurgicale du stade peuvent inclure :

-          Une hystérectomie abdominale totale (résection de l’utérus) et une salpingo-ovariectomie bilatérale (résection des ovaires et des trompes de Fallope), une lymphadénectomie complète ou sélective (résection des ganglions lymphatiques) des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques (ganglions du bassin et situés le long de l’artère principale appelée aorte), une omentectomie partielle ou totale (résection de l’épiploon, un grand pli du péritoine qui tapisse l’intestin) et la résection de tout autre organe auquel la tumeur s’est propagée.

-          Une biopsie du péritoine (tissu qui tapisse la cavité abdominale) au niveau du diaphragme, du bassin et des espaces entre l’abdomen et le gros intestin (gouttières paracoliques).

-          Un lavage de la cavité abdominale avec de l’eau salée pour détecter la présence de cellules de tumeurs malignes (lavage péritonéal).

-          Pour certains types de tumeurs, une résection de l’appendice (appendicectomie)

 

Dans certains cas, l’intervention chirurgicale de détermination du stade peut être effectuée au moyen d’une laparoscopie (aussi appelée cœlioscopie) plutôt qu’une laparotomie. Cette possibilité doit être déterminée individuellement pour chaque patient.

Le tableau suivant présente les différents stades du cancer de l’ovaire selon les directives de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO)[1]. Ces définitions revêtent un caractère très technique. Il est donc recommandé de demander des explications plus détaillées à des médecins.

 

 

Stade

Définition

Catégorie

Stade I

La tumeur est limitée aux ovaires.

Stade précoce de la maladie

 

Stade IA

La tumeur est confinée dans un ovaire : elle n’apparaît pas à la surface de l’ovaire et la capsule entourant l’ovaire est intacte. Il n’y a pas d’ascite contenant de cellules malignes.

Stade IB

On observe une tumeur dans les deux ovaires, mais les tumeurs sont confinées à l’intérieur. Elles n’apparaissent pas à la surface de l’ovaire et les capsules entourant les ovaires sont intactes. Il n’y a pas d’ascite contenant de cellules malignes.

Stade IC

Il y a une tumeur dans un ou les deux ovaires (stade IA ou stade IB), à laquelle s’ajoute un ou plusieurs des éléments suivants :

-          tumeur retrouvée à la surface de l’un ou des deux ovaires

-          tumeur traversant la capsule de l’un ou des deux ovaires, ou rupture de la capsule lors de l’opération

-          ascite avec cellules malignes

-          liquide du lavage péritonéal montrant la présence de cellules malignes

Stade II

La tumeur touche un ou les deux ovaires et s’est propagée au-delà des ovaires, dans les organes pelviens

Stade IIA

La tumeur touche un ou les deux ovaires et s’est propagée à l’utérus et/ou aux trompes de Fallope

Stade IIB

La tumeur touche un ou les deux ovaires et s’est étendue aux tissus pelviens autres que l’utérus et les trompes de Fallope.

Maladie avancée

Stade IIC

La tumeur touche un ou les deux ovaires et s’est étendue à l’utérus, aux trompes de Fallope (stade IIA) ou à d’autres organes pelviens (stade IIB). En outre, on observe un ou plusieurs des éléments suivants :

-          tumeur retrouvée à la surface de l’un ou des deux ovaires

-          tumeur traversant la capsule de l’un ou des deux ovaires

-          ascite avec cellules malignes

-          liquide du lavage péritonéal montrant la présence de cellules malignes.

 

 

Stade III

La tumeur touche un ou les deux ovaires. À l’œil nu, la croissance de la tumeur semble limitée au bassin, mais l’examen anatomopathologique montre qu’elle s’est étendue au-delà du bassin, vers l’un des organes suivants :

-          le péritoine à l’extérieur du bassin

-          les ganglions lymphatiques dans la région du bassin

-          les couches superficielles du foie

-          l’intestin grêle ou l’épiploon.

Maladie avancée

Stade IIIA

La tumeur touche un ou les deux ovaires. À l’œil nu, la croissance de la tumeur semble limitée au bassin, mais l’examen anatomopathologique montre une croissance tumorale – à l’échelle microscopique – dans l’intestin grêle, le mésentère, ou dans les membranes péritonéales à l’extérieur du bassin (y compris l’épiploon). Il n’y a pas de propagation de la tumeur dans les ganglions lymphatiques.

Stade IIIB

La tumeur touche un ou les deux ovaires. L’examen anatomopathologique des prélèvements de biopsies des membranes péritonéales à l’extérieur du bassin montre des métastases inférieures à 2 cm. Il n’y a pas de propagation de la tumeur dans les ganglions lymphatiques.

Stade IIIC

La tumeur touche un ou les deux ovaires. La croissance de la tumeur a donné lieu à des métastases dans les membranes péritonéales de plus de 2 cm de diamètre et/ou s’est propagée dans les ganglions lymphatiques du bassin.

Stade IV

La tumeur touche un ou les deux ovaires et a donné lieu à

-   des métastases hépatiques dans les tissus profonds du foie (métastases parenchymateuses)

-   des métastases dans des organes éloignés du bassin

-   l’accumulation de liquide autour des poumons (épanchement pleural) contenant des cellules malignes

 

 

 

Résultats de l’examen des tissus tumoraux

Les tissus de la tumeur prélevés lors de la biopsie sont examinés en laboratoire par un anatomopathologiste. Cet examen est appelé anatomopathologie et fournira des informations sur le type histologique et le grade de la tumeur.

L’examen anatomopathologique des tissus tumoraux fournit des informations cruciales sur le cancer. Les résultats de cet examen indiquent donc le type histologique et le grade de la tumeur.

Certaines tumeurs produisent des protéines caractéristiques qui peuvent être identifiées dans le tissu tumoral en utilisant une méthode spéciale de laboratoire appelée immunohistochimie. Dans certaines formes de cancer de l’ovaire, cet examen complémentaire réalisé sur le prélèvement chirurgical de la tumeur peut aider à identifier son type histologique.

·        Le type histologique

Le type histologique d’une tumeur indique le type de cellules qui la composent. Il est défini selon les critères établis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Environ 90 % des tumeurs ovariennes malignes naissent dans l’épithélium de l’ovaire ou dans l’épithélium de l’extrémité de la trompe de Fallope. Ces tumeurs sont désignées comme « cancers épithéliaux de l’ovaire » ou « carcinomes ovariens ».

Environ 10 % des cancers de l’ovaire proviennent d’autres tissus ovariens que l’épithélium. Ces tumeurs sont appelées « cancers non épithéliaux de l’ovaire ».

Ces deux catégories de cancers de l’ovaire constituent chacune un groupe varié de différents types de tumeurs. Ces deux groupes sont analysés séparément ci-dessous.

Si une tumeur maligne de type ovarien est trouvée dans le péritoine, elle est considérée comme provenant d’une tumeur ovarienne primitive.

Les carcinomes ovariens ou cancers épithéliaux de l’ovaire

Parmi les carcinomes ovariens, on distingue plusieurs types histologiques, chacun représentant des entités distinctes avec des processus différents de développement (carcinogenèse). Chaque type histologique est classé dans l’une de ces trois catégories qui reflètent le pronostic :

-       Les tumeurs bénignes composées de cellules non malignes. Les tumeurs bénignes peuvent grossir, mais elles ne se propagent pas dans d’autres parties du corps.

-       Les tumeurs malignes composées de cellules cancéreuses. Les tumeurs malignes se reproduisent de manière non limitée et peuvent envahir et détruire les tissus environnants. Elles peuvent également se propager à d’autres parties du corps (métastases).

-       Les tumeurs intermédiaires composées de cellules qui ne sont considérées comme ni bénignes, ni malignes, mais qui montrent plutôt un faible potentiel malin. Ces lésions sont également connues sous les noms de tumeurs à la limite de la malignité, de tumeurs de faible potentiel malin et de tumeurs prolifératives atypiques. Les tumeurs à la limite de la malignité sont généralement des carcinomes séreux, moins fréquemment des carcinomes mucineux et rarement des carcinomes endométrioïdes.

Les six principaux types histologiques de cancers épithéliaux de l’ovaire sont décrits ci-dessous. Les définitions de ces tumeurs et de leurs différents sous-types sont très spécifiques et techniques. Il est donc recommandé de consulter votre médecin pour plus d’informations.

-          Les carcinomes séreux représentent environ 80-85 % de l’ensemble des carcinomes ovariens des pays occidentaux. La plupart des carcinomes séreux sont de haut grade ; les carcinomes séreux de bas grade sont rares. Jusqu’à 95 % des personnes atteintes de la maladie au stade FIGO III-IV présentent des carcinomes séreux, tandis que les carcinomes séreux de stade FIGO I sont très rares. Les carcinomes séreux de bas grade et de haut grade sont considérés comme des types distincts de tumeurs.

-          Les carcinomes endométrioïdes représentent environ 10 % de l’ensemble des carcinomes ovariens des pays occidentaux. La plupart des carcinomes de ce type sont de stade FIGO I ou II.

-          Les carcinomes à cellules claires représentent approximativement 5 % de tous les carcinomes ovariens. Ils sont uniquement fréquents chez les japonaises. La plupart des carcinomes de ce type sont de stade FIGO I ou II et ils représentent les tumeurs les plus courantes parmi les tumeurs de stade FIGO I.

-          Les carcinomes mucineux comprennent deux sous-groupes. Les tumeurs mucineuses de type intestinal sont les plus fréquentes. Les tumeurs mucineuses de type endocervical (séromucineuses ou de type mullérien) sont habituellement des tumeurs à la limite de la malignité et sont similaires aux tumeurs séreuses à la limite de la malignité.

-          Les carcinomes à cellules transitionnelles sont fréquents et la plupart sont des tumeurs de haut grade avec des caractéristiques histologiques similaires à celles observées dans les carcinomes séreux.

-          Les carcinomes squameux

En plus de ces six grands types histologiques, les carcinomes ovariens comprennent aussi :

-          Des carcinomes indifférenciés qui se comportent de la même façon que les carcinomes séreux de haut grade.

Les cancers non épithéliaux de l’ovaire

Les cancers non épithéliaux de l’ovaire constituent également un groupe varié de tumeurs malignes. Typiquement, ce sont tous des tumeurs rares. On distingue six grands types histologiques, souvent avec plusieurs sous-types distincts. Un aperçu complet de la classification est donné ci-dessous. Les définitions de ces tumeurs, notamment de leurs différents sous-types, sont très spécifiques et techniques. Il est donc recommandé de consulter un médecin pour plus d’informations.

Les tumeurs des cellules germinales se forment dans l’ovaire à partir des ovules. Dans l’ensemble, les tumeurs des cellules germinales représentent seulement 5 % de toutes les tumeurs ovariennes, mais elles représentent plus de 75 % de toutes les tumeurs ovariennes malignes diagnostiquées chez les filles préadolescentes. On distingue plusieurs types de tumeurs des cellules germinales. La distinction entre ces sous-types étant très technique, il est conseillé de consulter un médecin pour plus d’informations. Les kystes dermoïdes (ou tératomes cystiques matures) forment un sous-type des tumeurs des cellules germinales qui peuvent représenter 20 % de toutes les tumeurs ovariennes et sont habituellement bénignes.

-         Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma apparaissent dans le stroma ovarien (les tissus mous qui forment la structure de soutien de l’ovaire) ou dans les cordons sexuels (les structures qui, au cours du développement des organes reproducteurs, donnent lieu à des types spécifiques de cellules comme les cellules de Leydig, les cellules de Sertoli, les cellules de la granulosa et les cellules thécales).

Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma constituent 5 % de l’ensemble des tumeurs ovariennes et 7 % de toutes les tumeurs ovariennes malignes. Elles surviennent surtout chez les femmes adultes. Ces tumeurs produisent généralement des substances hormonales, provoquant des symptômes cliniques distincts comme la virilisation ou une hyperplasie de l’endomètre qui peut provoquer des menstruations irrégulières ou des saignements post-ménopausiques.

Il existe plusieurs types de tumeurs des cordons sexuels et du stroma. La distinction entre ces sous-types est très technique et il est conseillé de consulter un médecin pour plus d’informations.

Le type le plus commun de tumeurs malignes dans le groupe des tumeurs des cordons sexuels et du stroma est formé par les tumeurs de la granulosa. Ces tumeurs peuvent survenir chez les adultes, mais sont plus fréquentes chez les jeunes femmes âgées de moins de 20 ans. Dans ce groupe d’âge, les patientes atteintes de ces tumeurs présentent souvent des signes de précocité sexuelle (apparition précoce de la puberté).

L’immunohistochimie peut aider à différencier ces tumeurs des autres types de cancer de l’ovaire, car elles présentent généralement une expression tissulaire des protéines CD99, mélan-A (dans la forme adulte), inhibine A et calrétinine (dans les formes adultes et juvéniles).

Les tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig forment un sous-type des tumeurs des cordons sexuels et du stroma qui peuvent généralement produire des hormones mâles. Les tumeurs à cellules de Leydig (également appelées tumeurs à cellules du hile) sont toujours bénignes et provoque généralement une virilisation due à une sécrétion d’androgènes. Les tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig surviennent aussi chez les jeunes patientes et peuvent également produire des hormones.

L’immunohistochimie peut aussi permettre d’identifier ces tumeurs, car elles présentent généralement une expression des protéines spécifiques inhibine A et des cytokératines de faible poids moléculaire.

-          Les carcinosarcomes représentent 2 à 4 % de toutes les tumeurs ovariennes. De manière générale, ces tumeurs sont composées de cellules malignes provenant de l’épithélium et du stroma ovariens.

-         Les tumeurs ovariennes à petites cellules et neuro-endocrines se composent typiquement de cellules plus petites que les cellules normales. Les tumeurs neuro-endocrines de l’ovaire sont constituées de cellules apparaissant dans les systèmes endocrinien et nerveux.

Cette catégorie de tumeurs, qui se compose également de différents sous-types, représente environ 1 % de tous les cancers de l’ovaire et chaque sous-type a un tableau clinique caractéristique. Ces tumeurs sont rares, mais la plupart d’entre elles sont très agressives, en particulier lorsqu’elles sont diagnostiquées au-delà du stade FIGO I. La distinction entre les différents sous-types est très technique et il est recommandé de consulter un médecin pour plus d’informations.

-          Les carcinomes à cellules squameuses survenant dans les kystes dermoïdes/tératomes sont des tumeurs malignes : cette « transformation maligne » est rare et se produit chez seulement 1 à 2 % des kystes dermoïdes. Généralement, ces tumeurs surviennent chez les femmes ménopausées et sont habituellement diagnostiquées à un stade tardif, lorsque la grosseur de la tumeur provoque une gêne ou lorsque la torsion de la tumeur cause des douleurs. Le diagnostic est souvent posé quand une patiente subit une intervention chirurgicale pour un kyste dermoïde présumé.

-          Un goitre ovarien (ou carcinoïde strumal) est une tumeur maligne qui apparaît dans un tératome et qui se compose de plus de 50 % du tissu qui se trouve généralement dans la glande thyroïde. Le goitre ovarien est très rare et est généralement diagnostiqué par hasard chez les femmes de 50 à 60 ans. Il produit rarement des métastases. Une tumeur ovarienne constitue très rarement une métastase d’une tumeur maligne primaire de la thyroïde, et cette possibilité doit donc être étudiée chez les patientes présentant des carcinoïdes strumaux.

·        Le grade

Le grade d’une tumeur maligne reflète la présence des caractéristiques atypiques des cellules et/ou l’architecture atypique de la tumeur. Le grade est sensé informer de la vitesse à laquelle croît la tumeur et dans quelle mesure elle sera envahissante.

Pour le cancer de l’ovaire, de nombreux systèmes de graduation sont utilisés. Ce dernier peut varier selon le type histologique de la tumeur. Le grade est composé d’un nombre (généralement de 1 à 3) ou d’un adjectif (bas ou haut). De manière générale, plus le grade est bas, meilleur est le pronostic.

 

 



[1] Il est important de noter qu’une nouvelle classification FIGO, ne comprenant que des changements mineurs, est utilisée depuis Janvier 2014. Cependant, les décisions concernant le traitement repose toujours sur la classification précédente. Ceci changera progressivement au cour des prochaines années mais n’a aucune conséquence sur les recommandations de traitement décrites dans ce guide.


Quelles sont les options de traitement?

La planification du traitement incombe à une équipe multidisciplinaire de professionnels de santé. Elle implique la rencontre de spécialistes différents qui est appelée « réunion de concertation pluridisciplinaire » ou « consultation d’oncologie multidisciplinaire ». Lors de cette réunion, la planification du traitement est débattue en fonction des informations pertinentes mentionnées précédemment.

 

Le traitement associera généralement la chirurgie et une chimiothérapie systémique qui agira sur les cellules cancéreuses partout où elles se trouvent dans l’organisme.

 

L’étendue du traitement dépend du stade du cancer, des caractéristiques de la tumeur et des risques encourus par la patiente. Les traitements énumérés ci-dessous ont leurs avantages, leurs risques et leurs contre-indications. Nous recommandons aux patientes de consulter leurs médecins pour connaître les avantages et les risques de chaque traitement afin d’être informées de leurs conséquences. Certains traitements présentent plusieurs possibilités dont le choix doit être discuté en fonction du rapport entre les avantages et les risques.

En général, la prise en charge du cancer de l’ovaire suit un plan de traitement standard. Celui-ci est donné ci-dessous. Cependant, le cancer de l’ovaire englobant un groupe très diversifié de tumeurs et de sous-types distincts de cancers non épithéliaux, les traitements recommandés varient.

Il convient de noter que la plupart des cancers non épithéliaux sont des tumeurs très rares et que les options de traitement données ci-dessous sont des schémas thérapeutiques basés sur l’expérience clinique actuelle mise en œuvre dans un nombre limité de cas.

Mis à part le traitement standard, il est possible de participer à un essai clinique à tous les stades de la maladie. Il s’agit d’un type d’études scientifiques qui proposent de nouveaux traitements ou de nouvelles stratégies pour en savoir plus sur leurs avantages et leurs risques. Si une patiente souhaite participer à un essai clinique, il lui est recommandé de discuter avec son médecin des essais en cours.

Plan de traitement standard pour le cancer de l’ovaire

Plan de traitement pour le stade précoce de la maladie (stade FIGO I et IIA)

À ces stades, la tumeur est confinée aux ovaires (stade I) ou aux ovaires, à l’utérus et aux trompes de Fallope (stade IIA).

Puisqu’il n’y a pas d’extension au-delà du bassin, le principal objectif du traitement est d’enlever chirurgicalement la tumeur de même que les organes vers lesquels la tumeur s’est propagée, si tel est le cas. Toutefois, un traitement supplémentaire (appelé chimiothérapie adjuvante) est recommandé aux patientes présentant des profils de risque spécifiques, car il diminue le risque de progression ou de récidive de la tumeur.

Résection chirurgicale de la tumeur et des organes touchés lors de la détermination chirurgicale du stade

La résection chirurgicale de la tumeur et des organes touchés par la tumeur constitue la première étape dans le traitement du cancer de l’ovaire au stade précoce (et dans certains cas, le traitement définitif). Elle a lieu au cours de l’intervention chirurgicale de détermination du stade, un élément essentiel de l’investigation diagnostique pour le cancer de l’ovaire (voir le chapitre « Détermination du stade »). Au cours d’une laparotomie sous anesthésie générale, le chirurgien détermine visuellement la présence et la propagation du cancer de l’ovaire. En d’autres termes, le chirurgien détermine le « stade » du cancer. Selon le stade, le chirurgien applique alors un protocole normalisé de résection et de biopsies. Cette intervention permet non seulement de prélever des tissus pour l’examen anatomopathologique, mais aussi de traiter localement la tumeur.

Dans le cas où la détermination chirurgicale du stade montre un cancer de l’ovaire au stade précoce, le chirurgien réalisera :

·         une hystérectomie abdominale totale (résection de l’utérus)

·         une salpingo-ovariectomie bilatérale (une résection des deux ovaires et des deux trompes de Fallope)

·         une omentectomie (résection d’un grand pli du tissu qui tapisse l’intestin)

En outre, dans le cadre de la procédure de détermination du stade, toute la cavité abdominale est examinée et fait l’objet :

·         d’un examen du rétropéritoine pelvien et para-aortique (l’espace situé derrière le tissu qui tapisse la cavité abdominale, dans la région du bassin et de l’aorte)

·         d’une biopsie du péritoine (le tissu qui tapisse la cavité abdominale)

·         d’un lavage péritonéal (eau salée utilisée pour laver la cavité abdominale, puis examinée pour détecter la présence de cellules de tumeurs malignes).

Chez certaines patientes, le chirurgien peut réaliser une « chirurgie conservatrice de la fertilité ». Cela signifie que l’on conserve l’un des ovaires et une trompe de Fallope, ainsi que l’utérus. La chirurgie conservatrice de la fertilité peut être envisagée chez les patientes qui souhaitent conserver la capacité de concevoir et de porter des enfants, à condition qu’une détermination chirurgicale du stade complète soit effectuée, que les organes conservés soient sains et que la patiente soit totalement informée. La chirurgie conservatrice de la fertilité peut être considérée comme le seul traitement pour certains types de cancer de l’ovaire comme les tumeurs des cellules germinales.

La chimiothérapie adjuvante

Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire de stade I, le grade est le meilleur indicateur du risque de récidive.

§  Risque faible : stades IA et IB, grade 1

§  Risque moyen : stades IA et IB, grade 2

§  Risque élevé : stade IA grade 3 ; stade IC grades 1, 2 ou 3 ; stade IB grade 2 ou 3, et histologie à cellules claires

Autres facteurs cliniques déterminant le risque de récidive :

§  la rupture de la tumeur avant l’intervention ou au cours de l’intervention

§  la présence d’une tumeur sur les deux ovaires

§  l’âge au moment où la tumeur apparaît

Pour les patientes chez qui la détermination chirurgicale du stade et l’examen anatomopathologique des tissus tumoraux indiquent la présence de maladie précoce à risque intermédiaire ou élevé, il est recommandé d’administrer 6 cycles de chimiothérapie avec carboplatine en voie intraveineuse. La chimiothérapie adjuvante peut réduire le risque de récidive ou de progression.

Plan de traitement pour la maladie avancée (stades FIGO IIB à IIIC)

À ces stades, la tumeur s’est propagée dans les tissus pelviens autres que l’utérus et les trompes de Fallope. Elle s’est étendue dans les tissus abdominaux supérieurs et/ou a généré des métastases lointaines.

La tumeur s’est beaucoup propagée et il est difficile, voire impossible d’enlever chirurgicalement l’ensemble de celle-ci. Le but du traitement initial chez ces patientes est donc de supprimer au maximum les tissus tumoraux grâce à la chirurgie et de cibler ensuite les cellules tumorales restantes à l’aide d’une chimiothérapie. La chimiothérapie est administrée dans une veine et agit donc systématiquement sur les cellules tumorales. De plus en plus souvent, une partie de la chimiothérapie est administrée avant l’opération afin de réduire la taille et l’étendue de la tumeur, ce qui permet d’enlever le maximum de tumeur au cours de la chirurgie.

La chirurgie de réduction tumorale optimale

Comme pour toutes les patientes chez qui les médecins suspectent un cancer de l’ovaire, une laparotomie est réalisée pour la détermination chirurgicale du stade (voir chapitre « Détermination du stade »). Si la détermination chirurgicale du stade montre et/ou confirme une maladie avancée, l’intervention chirurgicale initiale vise la « cytoréduction optimale », ce qui signifie que le chirurgien va essayer d’enlever chirurgicalement toute la tumeur visible.

La portée des interventions chirurgicales prévues dans cette procédure et la probabilité que le chirurgien puisse atteindre la cytoréduction optimale dépendent du stade du cancer. L’objectif de cette procédure est d’éliminer autant que possible la masse de la tumeur primitive et le terme de cytoréduction optimale signifie l’absence de la maladie résiduelle (aucune tumeur résiduelle).

Les interventions de la procédure standard comprennent une hystérectomie abdominale totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une lymphadénectomie et un lavage péritonéal. La procédure peut inclure d’autres résections (partielles) du péritoine, du foie, de la rate, de l’estomac, de la vésicule biliaire, du pancréas, de l’intestin et de la vessie.

Si la cytoréduction optimale n’est pas possible et si la patiente répond ou montre une stabilisation de la maladie sous chimiothérapie, on doit envisager une « intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d’intervalle) ». Cela signifie qu’après trois cycles de chimiothérapie, les patientes subissent une chirurgie de cytoréduction, qui est suivie par une autre série de trois cycles de chimiothérapie. Cette stratégie est de plus en plus utilisée et proposée aux patientes, en particulier lorsque la tumeur s’est disséminée de façon importante.

La chimiothérapie

Après une réduction initiale de la tumeur primaire par chirurgie, le traitement standard des patientes atteintes d’un cancer avancé de l’ovaire est à base de médicaments dérivés du platine, en particulier une combinaison de carboplatine et de paclitaxel administrée par voie intraveineuse en six cycles. Pour certaine patientes dont la tumeur s’est disséminée de façon importante, il est possible de recevoir trois cycles de chimiothérapie avant la chirurgie afin de réduire l’étendue de la tumeur, puis d’être opérées, puis de recevoir les trois cycles restants de chimiothérapie. Pour les patients qui développent une allergie ou qui ne supportent pas le traitement par paclitaxel, il est possible de recevoir soit une combinaison de docetaxel et de carboplatine, soit une combinaison de doxorubicine liposomale pégylée et de carboplatine.

Aux Etats-Unis, il est suggéré que la chimiothérapie intrapéritonéale (chimiothérapie administrée par un tuyau souple mis en place pour permettre l’administration dans l’abdomen) doit être proposée aux patientes dont toute ou presque toute la tumeur a été enlevée lors de la chirurgie. Cependant, l’association de la chimiothérapie intrapéritonéale à la chimiothérapie intraveineuse n’est pas considérée comme traitement standard en Europe.

Thérapie ciblée

Le bévacizumab est un anticorps monoclonal qui s’attache au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), qui fait croître le nombre de vaisseaux sanguins. Les cellules cancéreuses de l’ovaire produisent une quantité importante de ce facteur de croissance VEGF, entraînant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans et autour de la tumeur. Bloquer ce facteur de croissance VEGF à l’aide du bévacizumab pourrait permettre de limiter la formation de nouveaux vaisseaux sanguins autour de la tumeur.

L’ajout du bévacizumab à la chimiothérapie peut être recommandé comme traitement initial pour les patientes dont le cancer est au stade IV, ou au stade III mais ayant plus de 1cm (diamètre) de tumeur résiduelle après la chirurgie. Le bévacizumab est donné avec le paclitaxel et le carboplatine et pour une durée d’un an.

 

Plan de traitement pour un cancer métastatique (stade FIGO IV)

Environ 15 % des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont diagnostiquées au stade IV de la maladie (métastatique). Comme expliqué dans la section consacrée au traitement de la maladie avancée, les résultats à ce stade du traitement dépendent aussi de la maladie résiduelle après la résection de la masse de la tumeur primaire suivie d’une chimiothérapie, composée de six cycles de platine-paclitaxel. Pour les patients qui développent une allergie ou qui ne supportent pas le traitement par paclitaxel, il est possible de recevoir soit une combinaison de docetaxel et de carboplatine, soit une combinaison de doxorubicine liposomale pégylée et de carboplatine. L’ajout du bévacizumab à la chimiothérapie peut être proposé, comme décrit dans la section précédente (plan de traitement pour la maladie avancée).

Aspects spécifiques du traitement de certains types de cancer non épithéliaux de l’ovaire

Les tumeurs des cellules germinales

Environ deux tiers des tumeurs des cellules germinales sont diagnostiquées au stade I : chez ces patientes, la chirurgie conservatrice de la fertilité (laissant en place l’ovaire non touché et la trompe de Fallope correspondante, ainsi que l’utérus) est généralement recommandée et la procédure complète de détermination chirurgicale du stade n’est pas indiquée. La grande efficacité des thérapies pouvant être utilisées ultérieurement dans le cas où une tumeur des cellules germinales récidive est la principale raison de cette approche. Un traitement adjuvant n’est pas recommandé pour les tumeurs de stade I à faible risque.

À un stade avancé de la maladie, les médecins réalisent une chirurgie de réduction tumorale, suivie d’une chimiothérapie par Bléomycine, Etoposide et cisPlatine (BEP). Cette chimiothérapie est administrée sur une période de 3 semaines (période appelée « cycle »). La durée optimale n’est pas clairement définie, mais 3 cycles de BEP sont généralement mis en œuvre chez les patientes dont la tumeur a été complètement réséquée chirurgicalement. Chez les patientes dont la tumeur ne peut pas être réséquée entièrement par chirurgie, 4 à 5 cycles de BEP (sans bléomycine à partir du quatrième cycle pour réduire le risque de toxicité pulmonaire) semblent appropriés. Étant donné que les tumeurs des cellules germinales sont sensibles à la chimiothérapie, on peut envisager une chirurgie conservatrice de la fertilité, même en cas de maladie avancée. Cependant, chez les femmes âgées ménopausées, la prise en charge suit le plan de traitement standard.

Pour les tumeurs du sinus endodermique, un sous-type spécifique de tumeur des cellules germinales qui se développe de façon plus agressive, une chimiothérapie adjuvante est recommandée, sauf pour les patientes dont le cancer est de stade IA dont l’efficacité du traitement peut être suivi en surveillant le taux sanguin d’alpha-foetoprotéine (AFP).

Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma

Les jeunes patientes atteintes d’une tumeur des cordons sexuels et du stroma souffrant d’une forme localisée de la maladie peuvent envisager une chirurgie conservatrice de la fertilité. Une détermination chirurgicale du stade n’est pas recommandée dans leur cas.

La plupart de ces tumeurs sont diagnostiquées au stade I et pour ces patientes, une thérapie adjuvante n’est pas recommandée. Cependant, certains médecins suggèrent un traitement adjuvant avec une chimiothérapie à base de platine pour les patientes présentant un cancer de stade IC de haut grade (grade 3). Le schéma thérapeutique le plus couramment utilisé est l’association BEP (Bléomycine, Etoposide et cisPlatine), mais plusieurs autres associations médicamenteuses peuvent également être mises en œuvre.

Pour les tumeurs de la granulosa à risque plus élevé, une chimiothérapie adjuvante par bléomycine/étoposide/cisplatine ou carboplatine/paclitaxel est indiquée.

Pour les tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig, une chimiothérapie adjuvante doit être envisagée pour les patientes atteintes d’un cancer de stade I de haut grade (grade 3) ou si des éléments hétérologues sont signalés par l’anatomopathologiste.

Le traitement des stades avancés suit le traitement standard du cancer de l’ovaire. La chirurgie de réduction tumorale, chaque fois qu’elle est possible, reste le traitement le plus efficace des tumeurs de la granulosa métastatiques ou récidivantes. La chimiothérapie à base de médicaments dérivés du platine est actuellement utilisée pour les patientes atteintes d’un stade avancé de la maladie.

Les carcinosarcomes

Tous les carcinosarcomes sont de haut grade, même lorsqu’ils sont diagnostiqués au stade I. Par conséquent, les directives recommandent une chimiothérapie adjuvante par carboplatine et paclitaxel. Chez les patientes plus âgées en mauvaise santé générale, une monothérapie par carboplatine peut être envisagée.

Les tumeurs à petites cellules et les tumeurs neuro-endocrines

Les principes chirurgicaux standard s’appliquent. Toutefois, pour les jeunes patientes atteintes d’une tumeur ovarienne isolée, une chirurgie conservatrice de la fertilité peut être envisagée en combinaison avec une chimiothérapie adjuvante. Cette chimiothérapie est généralement à base de médicaments dérivés du platine et d’étoposide.

Le goitre ovarien

Le traitement chirurgical avec hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale est recommandé chez les femmes ménopausées et chez les femmes non ménopausées qui n’ont plus le désir de concevoir et de porter des enfants. Pour les jeunes femmes qui souhaitent conserver leur fertilité, on peut envisager une chirurgie conservatrice de la fertilité (laissant en place l’ovaire non touché et la trompe de Fallope correspondante, ainsi que l’utérus) à condition qu’il n’y ait pas de propagation de la tumeur au travers de la capsule de l’ovaire et qu’il n’y ait aucun tératome kystique mature associé. Une chirurgie plus agressive est indiquée pour les patientes dont la tumeur s’est propagée de manière manifeste. Un traitement adjuvant n’est pas recommandé.

Lorsque l’intervention chirurgicale pour le goitre ovarien a été réalisée, une scintigraphie du corps entier à l’iode 131 doit être envisagée. Il s’agit d’une procédure d’imagerie qui permet de visualiser la présence de tissu thyroïdien n’importe où dans le corps. L’iode radioactif, qui est administré par voie intraveineuse, est absorbé par le tissu thyroïdien fonctionnel. Cette procédure permet ainsi de détecter un tissu tumoral résiduel après l’opération et au cours du suivi. Avant la scintigraphie, la thyroïde est réséquée chirurgicalement (thyroïdectomie) afin d’éviter que la majeure partie, si ce n’est la totalité, de l’iode soit absorbée par la thyroïde plutôt que par le tissu tumoral.

Les carcinomes à cellules squameuses survenant dans les kystes dermoïdes/tératomes

Si la tumeur est confinée à l’ovaire et n’a pas rompu la capsule de l’ovaire, le traitement est limité et peut se composer d’une simple salpingo-ovariectomie. Pour une maladie plus avancée, une détermination chirurgicale standard du stade doit être effectuée. Si la tumeur n’est pas totalement réséquée par la chirurgie, une nouvelle intervention n’est pas conseillée. Une chimiothérapie adjuvante est indiquée avec des schémas thérapeutiques à base de platine, par exemple une thérapie combinée bléomycine/étoposide/cisplatine ou carboplatine/paclitaxel. 


Quels sont les éffets secondaires éventuels des traitements?

La chirurgie

Risques et effets secondaires généraux

Certains risques sont communs à toute intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale. Ces complications sont rares et comprennent la thrombose veineuse profonde (phlébite), des problèmes cardiaques ou respiratoires, des saignements, des infections ou des réactions à l’anesthésie. Ces effets secondaires seront évités par une évaluation médicale approfondie avant l’intervention et une prise en charge appropriée.

 

Les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus, les ganglions lymphatiques, la vessie, certains vaisseaux sanguins majeurs et certaines parties de l’intestin sont situés dans le bassin. Ces organes peuvent être lésés au cours de l’intervention chirurgicale, principalement en fonction de l’étendue de la propagation de la tumeur. Une détermination du stade précise avant l’opération et l’imagerie médicale aideront à minimiser ces risques.

 

Lors de l’ablation des ganglions lymphatiques du bassin et de l’aorte, l’opération peut endommager ou bloquer le système lymphatique entraînant un lymphœdème, une pathologie où le liquide lymphatique s’accumule dans les jambes et les fait gonfler. Cette pathologie peut se produire juste après l’intervention, mais aussi plus tard.

La perte de la fonction reproductrice

Le plan de traitement standard pour le cancer de l’ovaire implique l’ablation chirurgicale des deux ovaires, des deux trompes de Fallope et de l’utérus. Ainsi, après le traitement, les ne seront plus en mesure de concevoir et de porter des enfants. Les patientes doivent donc être conseillées au mieux et être orientées vers des services d’accompagnement spécialisés.

Certaines patientes peuvent profiter d’une chirurgie conservatrice de la fertilité, ce qui signifie qu’elles peuvent conserver un ovaire, une trompe de Fallope, ainsi que leur utérus. La chirurgie conservatrice de la fertilité peut être envisagée chez les patientes qui souhaitent conserver la capacité de concevoir et de porter des enfants, à condition qu’une détermination chirurgicale du stade complète soit effectuée, que les organes conservés soient sains et que la patiente soit totalement informée.

La perte de la fonction ovarienne après la résection des deux ovaires entraîne également l’arrêt de la production des hormones féminines. Chez les femmes en âge de procréer, cela conduira à la perte des menstruations et à l’apparition des symptômes de la ménopause. L’indication ou contre-indication d’un traitement hormonal de substitution doit être soigneusement évaluée puisqu’elle dépendra du type de cancer de l’ovaire, de l’état médical de chaque patiente et de ses préférences.

La perte des organes abdominaux

Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé, la chirurgie de réduction tumorale peut comprendre l’ablation chirurgicale de plusieurs organes abdominaux touchés par la tumeur.

La perte de parties de l’intestin, d’une partie du foie et de la vésicule biliaire peuvent entraîner des problèmes gastro-intestinaux. Une dérivation chirurgicale de l’intestin (iléostomie ou colostomie) peut s’avérer nécessaire pour assurer le recueil et l’évacuation des selles.

L’ablation de la rate entraîne une sensibilité accrue à certaines infections, et après cette opération, il faut envisager des vaccinations et un traitement antibiotique préventif.

La perte de fonction urinaire de la vessie (stockage et évacuation de l’urine) est moins fréquente et la nécessité d’une dérivation chirurgicale est rare.

La chimiothérapie

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont très fréquents. Ils dépendront des médicaments administrés et de leur posologie, et varieront selon l’étendue et la nature de la maladie pour chaque patiente. Si les patientes ont souffert d’autres pathologies dans le passé, il convient de prendre des précautions spécifiques et/ou d’adapter le traitement. L’association de plusieurs médicaments produit généralement plus d’effets secondaires que l’usage d’un seul d’entre eux. Il existe des moyens pour empêcher ou limiter certains effets secondaires. Ceci doit être discuté au préalable avec les médecins et infirmières.

Vous trouverez ci-dessous les effets secondaires généraux qui surviennent avec les médicaments de chimiothérapie les plus couramment utilisés pour le traitement du cancer de l’ovaire. La nature, la fréquence et la gravité des effets secondaires varient pour chaque médicament.

Effets secondaires les plus fréquents :

·         Perte ou éclaircissement des cheveux (à l’exception du carboplatine pour lequel cet effet est rare)

·         Diminution de la numération des globules, ce qui peut conduire à une anémie, des hémorragies, des ecchymoses et des infections

·         Fatigue

·         Nausées ou vomissements

 

Autres effets secondaires susceptibles de survenir :

·         Plaies ou ulcères dans la bouche

·         Perte ou altération du goût (goût métallique)

·         Diarrhées

·         Engourdissements ou picotements dans les doigts et les orteils (neuropathie périphérique)

·         Douleurs dans les articulations et les muscles

·         Réactions allergiques légères avec éruptions, rougeur du visage, fièvre ou frissons

·         Inflammation de la peau autour du point de perfusion

·         Réactions cutanées avec rougeur, assombrissement ou épaississement de la peau

 

Effets secondaires occasionnels :

·         Altération de la fonction hépatique

·         Inflammation des poumons provoquant de la toux, de l’essoufflement et des douleurs thoraciques (bléomycine)

·         Constipation

·         Vision floue

·         Réactions allergiques sévères

·         Pression artérielle basse (pouvant provoquer des étourdissements)

·         Fréquence cardiaque ralentie

·         Douleurs abdominales

·         Maux de tête

Enfin, pour les femmes qui ont subi une chirurgie conservatrice de la fertilité, il convient de noter que certains médicaments chimiothérapeutiques peuvent léser l’ovaire restant et causer la stérilité. De même, certains médicaments chimiothérapeutiques peuvent empêcher le développement du bébé dans l’utérus et/ou peuvent avoir un effet nocif sur un nourrisson s’il est allaité, car ils peuvent passer dans le lait maternel.

Chaque médicament peut également provoquer différents effets indésirables plus spécifiques. Les plus courants sont répertoriés ci-dessous, bien que personne ne subisse les mêmes effets secondaires ou ne les rencontre dans la même mesure.

Le paclitaxel peut causer une neuropathie périphérique en fonction de la dose administrée, de la durée de la perfusion et du schéma d’administration. Les symptômes révélateurs comprennent l’engourdissement, des paresthésies et une sensation de brûlure dans les mains et les jambes, comme si l’on portait des gants et des chaussettes en feu. Les symptômes sont souvent symétriques et apparaissent habituellement en premier lieu dans les pieds et les jambes. Les patients signalent souvent l’apparition simultanée de symptômes dans les orteils et les doigts, mais des présentations asymétriques ont aussi été observées. Le visage est moins fréquemment touché. Même si l’on a observé que les symptômes s’amélioraient ou disparaissaient complètement dans un délai de plusieurs mois après l’arrêt du traitement, il a été signalé que les symptômes et les déficiences persistaient plus longtemps chez les patientes qui développaient une neuropathie sévère.

 

Le carboplatine administré avec le paclitaxel augmente le risque de neuropathie.

Le cisplatine peut provoquer une perte auditive et des lésions rénales. La fonction rénale doit être évaluée par des examens sanguins avant de commencer le traitement. Pour éviter toute lésion, il est très important de boire beaucoup d’eau pendant le traitement.

Les effets secondaires graves pouvant se produire lors de la prise de topotécane incluent des réactions allergiques graves, une coloration bleue ou anormalement pâle de la peau ou des ongles, de la fièvre, des frissons, un mal de gorge persistant, des sensations douloureuses ou de brûlure lors de la miction, une toux persistante ou sévère, des douleurs persistantes ou graves, une rougeur ou une enflure sur le site d’injection, des douleurs ou des crampes à l’estomac persistantes ou graves, une fatigue persistante ou sévère, une faiblesse générale, un essoufflement, des ecchymoses ou des saignements inhabituels ou inexpliqués, et le jaunissement des yeux ou de la peau.

 

Les effets secondaires courants de la bléomycine incluent des frissons, de la confusion, des bandes sombres sur les ongles, la perte de cheveux, des démangeaisons, une perte d’appétit, des rougeurs, un assombrissement ou une sensibilité de la peau, des maux de bouche, de la fatigue et une perte de poids. La dose de bléomycine pouvant être administrée est limitée en raison du risque de développement d’une fibrose pulmonaire, conduisant à un essoufflement qui doit alors être signalé à votre médecin. Des cas d’hypersensibilité à la bléomycine ont également été signalés, mais ils ne dépendent pas du dosage et se produisent habituellement dans les heures suivant l’administration.

 

L’administration d’ifosfamide doit être accompagnée d’un médicament protégeant les voies urinaires. Il convient de consulter un médecin si du sang apparaît dans les urines, si l’urine est foncée, si la production d’urine a diminué ou en cas de coma ou de confusion. Ce médicament peut également provoquer un jaunissement de la peau ou les yeux.

 

Le bévacizumab

Les effets secondaires les plus fréquents du bévacizumab sont une hypertension, une faiblesse généralisée, des douleurs, des douleurs abdominales, des nausées et vomissements, une perte d'appétit, une constipation, une infection des voies respiratoires hautes, une faible numération de globules blancs (ce qui peut augmenter le risque d'infection), une protéinurie, des saignements de nez, des diarrhées, une perte de cheveux, des plaies dans la bouche et des maux de tête.

Il existe aussi des complications rares mais sérieuses d’un traitement par bévacizumab qui  comprennent :

·         une perforation gastro-intestinale

·         la formation de fistules

·         des complications de la cicatrisation des plaies ;

·         des saignements importants ;

·         une crise d’hypertension (pression artérielle très élevée) ;

·         un syndrome néphrotique – un état marqué par un taux très élevé de protéines dans l'urine (protéinurie), par un taux faible de protéines dans le sang et par un gonflement (en particulier autour des yeux, des pieds et des mains) ; ce syndrome est causé par des lésions des petits vaisseaux sanguins dans le rein qui filtre les déchets et l'eau en excès dans le sang afin de les éliminer dans les urines.

 

Que se passe-t-il après le traitement?

Il n’est pas inhabituel pour les patients atteints d’un cancer de ressentir des symptômes liés au traitement une fois ce dernier terminé.

·         Des patients peuvent éprouver de l’anxiété, des insomnies ou de la dépression. Ils peuvent alors avoir besoin de soutien psychologique.

·         Pendant et après le traitement, l’alimentation peut devenir problématique en raison d’un manque d’appétit, de nausées et d’un mal-être général.

·         Les effets secondaires de la chimiothérapie par voie intraveineuse incluent parfois des problèmes de concentration et de mémoire.

Le suivi avec les médecins

Pendant et après le traitement, le médecin proposera un suivi présentant les objectifs suivants :

·         Détecter et prévenir les effets secondaires du traitement

·         Détecter une récidive éventuelle et élaborer le traitement approprié

·         Apporter des informations médicales, un soutien psychologique et une orientation vers les services d’accompagnement spécialisés pour optimiser un retour à la vie quotidienne normale.

En raison de l’hétérogénéité des différents types de cancer de l’ovaire, il n’existe pas de protocole de suivi unique, admis pour toutes les patientes.

 

Le protocole de suivi pour le cancer épithélial de l’ovaire comprend un relevé de l’état de santé général des patientes et des symptômes associés à la maladie, ainsi qu’un examen clinique, notamment un examen pelvien tous les 3 mois pendant les 2 premières années, tous les 4 mois au cours de la troisième année et tous les 6 mois au cours de la 4e et 5e années. La mesure du CA125 est utile dans le suivi des patientes ayant favorablement répondu à la chimiothérapie, puisqu’il a été montré qu’une augmentation du taux de CA125 prédisait les rechutes du cancer de l’ovaire. La progression ou la récidive de la maladie selon le taux de CA125 dans le sang est définie sur la base d’une série d’élévation progressive de ces niveaux sériques. Des valeurs élevées doivent être confirmées par deux mesures répétées à au moins une semaine d’intervalle. Si le taux de CA125 remonte, la chimiothérapie peut être retardée jusqu’à ce que des signes ou symptômes d’une récidive tumorale se présentent. Cependant, il est important de noter qu’une récidive potentiellement résécable peut être signalée par une hausse de CA125. La patiente doit donc être informée des choix qui lui sont offerts.

Un scanner doit être effectué en présence de signes cliniques de progression de la maladie ou d’une remontée du taux de CA125. La tomographie par émission de positons semble dans ce cas plus efficace que le scanner dans la détection de plusieurs sites tumoraux, notamment dans les ganglions lymphatiques, le péritoine et lors d’une maladie sous-capsulaire du foie.

Les spécificités du suivi des patientes atteintes de cancers non épithéliaux de l’ovaire

En général, le suivi est le même que pour le carcinome ovarien épithélial, bien que dans certains cas, il puisse varier. Les visites de suivi comprennent un relevé de l’état de santé général des patientes et des symptômes associés à la maladie, ainsi qu’un examen clinique, notamment un examen pelvien et une analyse des marqueurs tumoraux tous les 3 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 6 mois au cours de la 3e, 4e et 5e année. Une échographie pelvienne doit être effectuée tous les 6 mois chez les patientes ayant subi une chirurgie conservatrice de la fertilité, alors qu’un scanner de l’abdomen et du bassin est habituellement effectuée en présence de signes cliniques. Environ 75 % des récidives de tumeurs des cellules germinales se produisent durant la première année après le traitement initial. À l’inverse, la croissance lente des tumeurs des cordons sexuels et du stroma avec une tendance à la récidive tardive (le délai médian de rechute est d’environ de 4 à 6 ans) nécessite un suivi à long terme. Plusieurs rapports signalent des rechutes survenant plus de 20 ans (jusqu’à 37 ans) après le diagnostic.

Plusieurs tumeurs de la granulosa sont des tumeurs à croissance lente et peuvent réapparaître après de nombreuses années, souvent jusqu’à 20 ans après le diagnostic. Des mesures de l’estradiol, de l’hormone lutéinisante (LH), de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l’inhibine sont mises en œuvre, mais elles sont plus fiables chez les patientes ménopausées et chez celles qui ont subi une ablation des deux ovaires.

Chez les patientes souffrant de tumeurs ovariennes neuro-endocrines, un examen de scintigraphie à l’octréotide (octréoscan) est effectué après l’intervention chirurgicale pour détecter les cellules tumorales qui peuvent persister ailleurs dans le corps (voir aussi le paragraphe « Comment le cancer de l’ovaire est-il diagnostiqué ? »). Un médicament marqué radioactivement, appelé octréotide, est administré par voie intraveineuse. Cette substance se fixe aux cellules des tumeurs neuro-endocrines dans le corps du patient et cette technique permet ainsi de les rechercher et de les détecter où qu’elles soient dans le corps. La procédure standard inclut également une analyse des hormones gastro-intestinales.

Chez les patientes traitées pour une tumeur des cellules germinales, des mesures des taux sanguins de hCG, AFP et LDH peuvent aider à détecter une récidive de la maladie. On utilise plus souvent l’IRM que le scanner pour éviter l’irradiation de ce groupe de patientes généralement jeunes.

 

Chez les patientes atteintes d’un goitre ovarien, un examen clinique et une hormonothérapie thyroïdienne substitutive en doses qui suppriment entièrement la thyréostimuline (TSH) sont nécessaires. Des séries de mesures des niveaux de thyroglobuline (Tg) ont remplacé la scintigraphie du corps entier à l’iode 131. Le suivi dure toute la vie, essentiellement pour surveiller la fonction thyroïdienne et le taux sanguin de Tg.

 

La durée de suivi recommandée pour les patientes traitées pour les carcinomes à cellules squameuses survenant dans les kystes dermoïdes est de 5 ans, avec des examens cliniques et des examens d’imagerie.

Le retour à la vie normale

Le retour à la vie normale peut être difficile en sachant que le cancer peut réapparaître.

Les visites de suivi chez le médecin offrent aux patientes l’occasion d’obtenir des informations médicales, un soutien psychologique et une orientation vers des services d’accompagnement spécialisés. Des psychologues spécialisés peuvent apporter un soutien non négligeable et certaines patientes trouveront du réconfort au sein de groupes de patients ou dans des médias d’information aux patients. Les nutritionnistes peuvent conseiller une alimentation appropriée et les travailleurs sociaux peuvent aider les patientes à trouver les ressources nécessaires pour une réinsertion réussie.

 

Au sein de la famille de la patiente, des préoccupations peuvent émerger au sujet d’un risque possible de cancer. Dans la plupart des cas, le risque est très faible pour les proches, puisque 90 % des cancers de l’ovaire ne sont pas liés à une mutation génétique héréditaire. Cependant, les patientes atteintes d’un cancer lié à une mutation héréditaire et les patientes qui s’inquiètent de cette possibilité doivent discuter avec leur médecin de ce qui est recommandé pour les membres de leur famille.

Et si le cancer réapparaît ?

Quand le cancer réapparaît, on parle de « récidive ». La décision de traitement dépendra du type de cancer de l’ovaire, de la date et de la nature de la récidive, de la mesure dans laquelle la patiente a bénéficié précédemment d’une chimiothérapie et y a répondu, ainsi que de l’état de santé général de la patiente. Ces facteurs doivent être déterminés avec soin pour chaque patiente.

Il faut en outre accorder une attention particulière aux effets secondaires du traitement, car ils peuvent devenir plus importants si le traitement s’intensifie. Les patientes recevant notamment une deuxième série du protocole de chimiothérapie platine/paclitaxel moins d’un an après une première série courent un risque important de développer des effets secondaires toxiques touchant le système nerveux.

Dans le cadre d’un plan de traitement personnalisé, le médecin discutera en permanence des options de traitement réalistes pour chaque patiente. Quand cela est possible, l’orientation du choix de traitement doit tenir compte des préférences de la patiente.

Selon la situation individuelle, le traitement d’une récidive de cancer épithélial de l’ovaire peut inclure les approches suivantes :

·         Résection chirurgicale de la tumeur récidivante

Cette intervention peut être envisagée chez les patientes qui ont bien répondu à un traitement chimiothérapeutique antérieur, en particulier pour celles qui développent une récidive isolée longtemps après la fin du traitement et qui présentent un bon état de santé général. Des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires pour soulager les symptômes causés par la tumeur, par exemple, une occlusion intestinale.

·         Chimiothérapie

Le choix du type de chimiothérapie dépend du temps écoulé entre la dernière dose de chimiothérapie à base de platine administrée la première fois et la récidive de la maladie. Les 4 catégories définies en fonction de cet intervalle de temps sont décrites ci-dessous, avec les options de traitements pour chacune.

La maladie est considérée « réfractaire au platine » si la tumeur continue de croître pendant le traitement par chimiothérapie ou dans les 4 semaines après la dernière dose. La maladie est considérée « résistante au platine » si la récidive survient moins de 6 mois après la dernière dose de chimiothérapie. Le traitement des patientes de ces 2 catégories repose sur la mise en place de soins de support dont l’objectif est d’améliorer ou de maintenir une bonne qualité de vie et de soulager les symptômes de la maladie. Les chimiothérapies qui peuvent être utilisées sont le paclitaxel, le topotécan, la doxorubicine liposomale pégylée et la gemcitabine. Comme aucun de ces médicaments n’a démontré qu’il était plus efficace qu’un autre, le choix du médicament doit répondre aux besoins spécifiques de la patiente après discussion des effets indésirables possibles et des aspects pratiques de l’administration du médicament.

La maladie est considérée comme « partiellement sensible au platine » si la récidive survient dans les 6 à 12 mois après la dernière dose de chimiothérapie et « sensible au platine » si le délai est de plus de 12 mois. Il est très probable que le cancer de ces patientes réponde de nouveau à une chimiothérapie à base de platine. Une association de carboplatine et de pacliatxel est l’option de préférence mais d’autres possibilités peuvent être envisagées après discussion des effets indésirables possibles et des aspects pratiques de l’administration des médicaments. Plus particulièrement, l’association de carboplatine et de doxorubicine liposomale pégylée entraîne moins d’effets indésirables à long terme. Les patientes dont le cancer est partiellement sensible au platine peuvent également tirer un bénéfice d’être traitées par une association de trabectédine et de doxorubicine liposomale pégylée.

·         Thérapie ciblée

Au moment de la récidive, le bévacizumab peut être recommandé pour les patientes dont la maladie  est sensible au platine, à la condition qu’elles n’aient pas reçu ce traitement auparavant. Pour les patientes dont la maladie est réfractaire au platine, on ne sait pas si le bévacizumab est utile.

·          

Le traitement des cancers non épithéliaux de l’ovaire récidivants doit être déterminé pour chaque sous-type individuel. Les recommandations pour les situations spécifiques comprennent les approches suivantes :

·         Pour les cancers à petites cellules, le traitement de la récidive est à base d’ifosfamide (vincristine, ifosfamide, carboplatine et étoposide – VICE). Chez les patientes dont l’état de santé général est fragile, une chimiothérapie par cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et étoposide (CAVE) est une option.

·         Chez les patientes atteintes d’une tumeur des cellules germinales précédemment traitées par platine et qui récidivent plus de 6 mois après la fin de la chimiothérapie, un traitement par ifosfamide/platine (IP), avec ou sans paclitaxel, doit être envisagé. Il existe d’autres schémas chimiothérapeutiques actifs : vinblastine/ifosfamide/cisplatine (VeIP) ou cisplatine/vinblastine/bléomycine (PVB). Les patientes qui rechutent moins de 6 mois après la fin de la chimiothérapie à base de platine peuvent être traitées par vincristine/actinomycine D/cyclophosphamide (VAC) ou paclitaxel/gemcitabine. On ne sait pas si une nouvelle chirurgie de réduction tumorale peut être bénéfique. Elle peut présenter certains avantages chez certaines patientes, particulièrement chez celles atteintes d’un tératome immature et d’un syndrome de tératome en développement.

·         Chez les patientes atteintes d’un carcinosarcome de l’ovaire, l’ifosfamide a montré une certaine efficacité en cas de maladie récidivante.

·         Chez les patientes atteintes de tumeurs des cordons sexuels et du stroma, le carboplatine et le paclitaxel ont montré une certaine efficacité comme chimiothérapie de deuxième intention. L’utilité de la chimiothérapie chez les patientes atteintes de tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig persistantes n’est pas encore démontrée, mais des améliorations ont été signalées dans certains cas. Étant donné que les tumeurs de la granulosa expriment des récepteurs des stéroïdes, une hormonothérapie a été envisagée. En effet, certaines patientes traitées par agonistes de la gonadolibérine, par tamoxifène, par progestatifs ou par inhibiteurs de l’aromatase ont montré qu’elles tiraient des bénéfices de ces traitements.

·         Chez les patientes atteintes de carcinomes à cellules squameuses survenant dans les kystes dermoïdes/tératomes, l’irradiation pelvienne est utilisée en cas de récidive pelvienne isolée.

 

Synonymes

Cancer de l'ovaire

Tumeur de l'ovaire

Cancer ovarien

Tumeur ovarienne
 

Therapies by type

La liste suivante de thérapies est basée sur ce que nous avons trouvé dans les études scientifiques concernant ce cancer. Vous trouverez plus d’information sur ces traitements sous l’onglet THÉRAPIES. Les médicaments autorisés, la radiothérapie et les interventions chirurgicales sont approuvés par les autorités.

Interventions chirurgicales

Procédures nécessitant des moyens instrumentaux pour examiner ou traiter un cancer, ou pour améliorer les fonctions ou l’apparence du corps. En général, une intervention chirurgicale implique une incision. Plus

Médicaments autorisés

Médicaments anticancéreux ayant reçu une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis ou dans les pays de l’Union européenne. Plus

Thérapies à base de cellules

Administration après modification de ses propres cellules ou de celles d'une autre personne. Plus

Produits naturels (hors médicaments autorisés)

Substances présentes dans la nature qui ont en général une activité pharmacologique ou biologique. Plus

Ail

Régimes alimentaires

Consommations contrôlées de nourriture et de boissons dans le but d’influencer l’issue d’une maladie.

Thérapies basées sur l'énergie

Essais cliniques

Un essai clinique est une recherche menée chez des patients afin d’évaluer si un nouveau traitement est sûr (innocuité) et s’il est efficace (efficacité). Les essais cliniques sont effectués pour tester l’efficacité de médicaments mais aussi de traitements non médicamenteux, tels que la radiothérapie ou la chirurgie, et de combinaisons de différents traitements. Les essais cliniques se déroulent dans toutes sortes d’hôpitaux et de cliniques mais principalement dans des hôpitaux universitaires. Ils sont organisés par des chercheurs et des médecins.

Le Fonds Anticancer offre un outil de recherche des essais cliniques de phase III par type de cancer et par pays. Pour la Belgique, les Pays-Bas, la Suisse, le Luxembourg, la France et le Royaume-Uni, le Fonds Anticancer fournit des coordonnées de contact pour obtenir davantage d’informations au sujet des essais cliniques de phase III actuellement en cours. Discutez avec votre médecin des possibilités de participer à l’un de ces essais cliniques.

Une liste des essais cliniques de phase III pour le cancer de l'ovaire (en anglais : ovarian, étant donné que les essais cliniques peuvent être présentés en anglais) est disponible ici.