Cancer colorectal

Résumé

Définition du cancer colorectal

  • Cancer qui se développe dans le gros intestin.

Diagnostic

  • Le plus souvent, le cancer colorectal se manifeste quand la maladie est avancée. Les symptômes courants sont des modifications du transit intestinal, une gêne abdominale, une fatigue et une perte de poids. La présence de sang dans les selles peut être un signe d'alerte. Ce sang peut être visible à l'œil nu ou lors d'une analyse des selles en laboratoire.
  • Le médecin peut pratiquer une endoscopie, un examen au cours duquel il insère un tube lumineux dans l'intestin en passant par l'anus (coloscopie). Cela permet de voir l'intérieur de l'intestin. Si une tumeur est repérée à moins de 15 cm de l'anus, elle est considérée comme une tumeur du rectum. Au-delà, on considère qu'il s'agit d'une tumeur du côlon.
  • Des examens radiologiques permettent également de situer la tumeur et de mesurer sa taille.
  • Des analyses de sang recherchant l'antigène carcino-embryonnaire (ACE), un marqueur tumoral, peuvent parfois s'avérer utiles, mais le diagnostic ne doit pas reposer sur ce seul élément.
  • La confirmation du diagnostic a seulement lieu après une analyse en laboratoire de la tumeur et des tissus touchés (anatomopathologie).

Traitement en fonction de l’étendue de la maladie
Traitement des polypes malins

  • Les polypes déterminés comme cancéreux doivent être enlevés. En fonction du degré d'invasion des cellules malignes dans le polype, une opération plus étendue peut être recommandée.

Traitement en fonction du stade de la maladie

Note : Dans certains cas, après un traitement initial et une analyse de la tumeur réséquée, il peut apparaître que le cancer est plus avancé, de sorte que le protocole de soin doit être adapté.

  • Au stade 0, le cancer est limité à la couche la plus superficielle de la paroi muqueuse de l'intestin. La tumeur doit être enlevée chirurgicalement.
  • Le stade I touche une couche plus profonde, la sous-muqueuse, et il peut même atteindre les muscles du côlon ou du rectum. La tumeur doit être enlevée chirurgicalement, ainsi que les ganglions lymphatiques locaux.
  • Le stade II touche les muscles de l'intestin et envahit les organes proches. Le traitement comprend l'ablation chirurgicale de tous les tissus touchés, et chez certains patients, une chimiothérapie supplémentaire en cas de cancer du côlon. Une radiothérapie ou une radiothérapie combinée à une chimiothérapie est nécessaire pour le cancer du rectum.
  • Le stade III touche des structures adjacentes du côlon, mais aussi les ganglions lymphatiques régionaux. Le traitement comprend une ablation chirurgicale des tumeurs et des autres tissus touchés, ainsi qu'un traitement adjuvant, par exemple, une chimiothérapie pour le cancer du côlon et une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie pour le cancer du rectum.
  • Le stade IV touche des organes éloignés comme le foie et les poumons. La chimiothérapie et la thérapie biologique ciblée sont alors des options de traitement. La chimiothérapie permet de réduire la taille des tumeurs métastatiques pour les rendre, si possible, opérables.

Suivi

  • Il n'existe pas de protocole de suivi accepté de manière générale. Votre médecin planifiera des visites après la fin du traitement dans le but de surveiller les effets secondaires du traitement et une rechute éventuelle de la maladie, et de fournir toute l'assistance nécessaire à votre retour à une vie normale. Le suivi peut durer jusqu'à 5 ans.
INFORMATION BASÉE SUR LES RECOMMANDATIONS CLINIQUES DE L'ESMO
Comme les traitements deviennent de plus en plus personnalisés grâce aux progrès dans le domaine du traitement du cancer, nous vous prions de contacter info@anticancerfund [dot] orgpour un suivi conformément aux recommandations les plus récentes à propos de ce type de cancer. Ce guide pour les patients a été préparé pour aider les patients et leurs familles, afin de mieux comprendre cette maladie et de connaitre les meilleures options de traitement disponibles. Nous recommandons aux patients de demander à leur médecin quels tests et quels types de traitements sont indiqués pour le type et le stade de leur maladie. Ce guide pour les patients a été réalisé en collaboration avec  l’European Society for Medical Oncology (ESMO) et est diffusé avec leur autorisation. Il a été rédigé par un médecin et révisé par deux oncologues de l’ESMO dont l’un est l’auteur principal des recommandations de pratique clinique à l’intention des professionnels. Il a également été relu par des représentants de patients appartenant au groupe de travail de patients de l’ESMO (ESMO Cancer Patient Working Group).

Introduction

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Définition du cancer colorectal

Le cancer colorectal est un cancer qui se développe dans le gros intestin.

Le cancer du côlon se réfère au cancer qui se développe dans le côlon, la plus longue partie du gros intestin. Le cancer du rectum, lui, se développe dans le rectum, la dernière partie du gros intestin qui se termine par l’anus.

L’anus est l’orifice du rectum qui débouche à l’extérieur du corps. L’anus permet d’évacuer les selles. Le cancer peut aussi se développer dans l’anus, mais le cancer anal est une maladie distincte. Ce cancer particulier n’est pas abordé dans ce guide.

Anatomie du système digestif. Les parties du système gastro-intestinal sont, dans l’ordre, l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle, le gros intestin (composé du côlon et du rectum) et l’anus. Le foie est également représenté ici.

Fréquence

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Le cancer colorectal est-il fréquent?

Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en Europe et le troisième cancer le plus fréquent au monde. En 2012, environ 447 000 patients ont été diagnostiqués d’un cancer colorectal en Europe. Cela représente environ 13 % de tous les cancers de ce continent.

La majorité des cancers colorectaux se localisent dans le côlon. On les appelle « cancers du côlon » et ces derniers représentent 9 % de tous les cancers en Europe. Environ un tiers des cancers colorectaux se localisent uniquement dans le rectum : il s’agit de cancers du rectum.

Le cancer colorectal est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. En Europe, 1 homme sur 20 et 1 femme sur 35 développeront un cancer colorectal à un moment donné de leur vie. En d’autres termes, chaque année, en Europe, environ 35 hommes sur 100 000 et environ 25 femmes sur 100 000 sont diagnostiqués d’un cancer colorectal. Dans l’ensemble, la fréquence du cancer colorectal est plus élevée dans les régions les plus industrialisées et les plus urbanisées.

La plupart des patients atteints d’un cancer colorectal ont plus de 60 ans au moment du diagnostic, et le cancer colorectal est rare chez les personnes âgées de moins de 40 ans.

 

 

Étiologie

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Quelles sont les causes du cancer colorectal?

Aujourd’hui, on ne connaît pas encore précisément les causes d’apparition du cancer colorectal. Un certain nombre de ses facteurs de risque ont cependant été identifiés. Il s’agit de facteurs qui augmentent le risque qu’un cancer survienne, mais qui ne sont ni suffisants, ni nécessaires pour le provoquer. Un facteur de risque n’est pas une cause en soi.

Certaines personnes présentant ces facteurs de risque ne développeront jamais de cancer colorectal, tandis que d’autres ne présentant aucun de ces facteurs en développeront un tout de même.

Le cancer colorectal survient le plus souvent sous la forme d’une maladie sporadique, ce qui signifie qu’il n’est pas lié à des gènes hérités qui véhiculent un risque pour ce type de cancer.

Environ 20 % des cancers colorectaux surviennent dans un contexte familial. Moins de la moitié de ceux-ci apparaissent à la suite une affection héréditaire connue. Dans les autres cas familiaux, la cause est inconnue. L’apparition dans un contexte familial peut non seulement être due à des gènes héréditaires communs, mais aussi à des facteurs environnementaux communs qui en augmentent le risque.

Principaux facteurs de risque du cancer colorectal :

  • Les facteurs de risque liés au mode de vie :
    • Le régime alimentaire : le régime alimentaire est le facteur de risque environnemental le plus important du cancer colorectal. Une alimentation riche en viande rouge (bœuf, agneau ou porc) et en viande transformée (hot-dogs et certaines charcuteries), riche en graisse et pauvre en fibres peut augmenter le risque de développer un cancer colorectal. Une forte consommation d’alcool est également un facteur de risque de cancer colorectal.
    • L’obésité : un excès de poids augmente le risque de développer un cancer colorectal.
    • Un mode de vie sédentaire : les personnes physiquement inactives courent un risque plus élevé de développer un cancer colorectal. Et ceci, indépendamment de leur poids.
    • Le diabète de type 2 augmente le risque de développer une tumeur dans le gros intestin, indépendamment du fait que la personne soit en surpoids ou non.
    • Le tabagisme : le tabagisme augmente le risque de développer de grands polypes colorectaux, qui sont connus pour être des lésions précancéreuses.
  • L’âge : le risque de cancer colorectal augmente avec l’âge.
  • Des antécédents de polypes colorectaux : les excroissances de tissus dans l’intestin appelées polypes ou adénomes ne sont pas cancéreuses. Toutefois, ces tumeurs peuvent se transformer en cancer au bout d’une longue période de temps. Les polypes sont donc considérés comme des lésions précancéreuses. Lorsque des polypes sont découverts dans le gros intestin, par exemple lors d’un examen de dépistage, ils doivent être supprimés pour les empêcher de se transformer en cancer.
  • Des antécédents de cancer colorectal : même si la tumeur a été complètement retirée durant le traitement précédent, il y a un risque accru de développer une nouvelle tumeur dans une autre partie du gros intestin ou du rectum.
  • Des antécédents d’autres types de cancer : les antécédents d’autres tumeurs, comme les lymphomes, le cancer du testicule ou le cancer de l’endomètre, augmentent le risque de développer un cancer colorectal.
  • Une maladie inflammatoire de l’intestin comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique. Il s’agit d’affections dans lesquelles le gros intestin est enflammé sur une longue période de temps. Après de nombreuses années, elles peuvent provoquer une dysplasie, une désorganisation des cellules de la paroi interne de l’intestin. La dysplasie peut évoluer à terme en cancer. Le risque augmente avec la durée de la maladie inflammatoire de l’intestin, et selon la gravité et l’étendue de l’inflammation. Le cancer colorectal chez les patients atteints de la maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique s’élève à environ deux tiers de tous les cancers sporadiques du côlon.
  • Les antécédents familiaux : environ 20 % des cancers colorectaux surviennent dans un contexte familial. Le risque de développer un cancer colorectal est doublé si un parent du premier degré présente un cancer colorectal. Cela peut être dû à des gènes hérités ou à des facteurs environnementaux communs.
    La recherche d’antécédents familiaux de cancers colorectaux est importante. Dans certains cas, on envisagera un dépistage à un jeune âge et/ou un conseil génétique.

    Des syndromes héréditaires connus prédisposent à un cancer colorectal :

  • La polypose adénomateuse familiale (ou FAP). Les personnes atteintes de cette maladie présentent une mutation ou une perte du gène FAP, ce qui provoque la croissance de centaines ou de milliers de polypes dans le gros intestin à un jeune âge. Le cancer peut se développer dans un ou plusieurs de ces polypes avant l’âge de 40 ans, et parfois dès 20 ans. Pour éviter que cela n’arrive, le gros intestin doit être enlevé chirurgicalement. Il existe une variante de cette maladie appelée le syndrome AFAP, la polypose familiale atténuée, dans laquelle les polypes sont moins fréquents et apparaissent à un âge plus avancé, comparativement au syndrome FAP.
  • Le syndrome de Lynch, également appelé cancer colorectal héréditaire sans polypose. Les personnes atteintes de cette affection présentent certaines mutations génétiques qui provoquent une défaillance des mécanismes de réparation de l’ADN. La conséquence de cette affection est qu’une tumeur colorectale bénigne peut se transformer en cancer à un rythme plus rapide (en moyenne, en 2 à 3 ans) que chez les personnes non atteintes du syndrome de Lynch. En cas de cancer colorectal avec le syndrome de Lynch, l’âge moyen lors du diagnostic est de 45 ans. Le syndrome de Lynch présente également un risque accru d’apparition de certains autres types de cancer comme le cancer de l’endomètre ou le cancer de l’ovaire.

D’autres syndromes héréditaires moins fréquents incluent le syndrome de Turcot, le syndrome de Peutz-Jeghers et la polypose adénomateuse associée à MYH. Les personnes d’origine juive ashkénaze courent un risque plus élevé de développer un cancer colorectal à cause de certaines mutations génétiques héréditaires présentes dans ce groupe de population.
 

Certains facteurs peuvent avoir un effet protecteur contre le développement du cancer colorectal :

  • Une alimentation riche en fruits, en légumes et en céréales complètes diminue le risque de cancer colorectal.
  • Une augmentation de l’activité physique peut aider à réduire le risque de cancer colorectal.
  • On pense que la prise à long terme de médicaments anti-inflammatoires tels que l’aspirine est un moyen de réduire la survenue récurrente de polypes colorectaux non héréditaires. Il a ainsi été montré que l’aspirine réduisait le risque de cancer colorectal chez les personnes atteintes du syndrome de Lynch. On pense également qu’elle favorise la régression des polypes colorectaux chez les patients atteints de FAP, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats de manière définitive.
  • La prise d’hormones féminines par les femmes ménopausées a été proposée comme moyen de réduire le risque de cancer colorectal. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour obtenir des preuves concluantes.

 

Diagnostic

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Comment le cancer colorectal est-il diagnostiqué?

La présence d’un cancer colorectal peut être soupçonnée dans diverses circonstances, mais le plus souvent lorsqu’un patient présente certains troubles ou symptômes. Le cancer colorectal peut également être détecté lors d’un examen de dépistage. De nombreux pays offrent aux personnes âgées de plus de 50 ans un programme de dépistage systématique des polypes colorectaux et du cancer colorectal à un stade précoce. La procédure de dépistage est expliquée dans la section suivante.

Symptômes et signes du cancer colorectal

Symptômes
Les symptômes principaux d’une tumeur colorectale précoce sont souvent vagues. Par ailleurs, ces symptômes apparaissent couramment dans le contexte d’autres pathologies bénignes et ne sont donc pas spécifiques du cancer colorectal. Dans une phase très précoce, la plupart des cancers colorectaux ne causent ni trouble, ni symptôme.

Signes
La présence de sang dans les selles peut être le signe d’un cancer colorectal ou d’un polype. Le sang présent dans les selles peut être rouge, ou noir lorsque le sang est digéré. Le sang noir dans ce contexte est appelé « melaena » et résulte souvent du saignement de lésions situées à une distance plus éloignée de l’anus. La perte de sang peut parfois être invisible à l’œil nu (examen microscopique requis). La perte de sang peut entraîner une carence en fer ou une anémie (numération faible des globules rouges et faible taux d’hémoglobine), et conduire à des symptômes de fatigue, d’essoufflement et de pâleur de la peau.

Diagnostic

Les troubles suivants, surtout s’ils persistent sur une longue période de temps, permettent de soupçonner la présence d’un cancer colorectal et nécessitent des examens complémentaires :

  • une modification des habitudes intestinales
  • une gêne abdominale générale
  • une perte de poids inexpliquée
  • un état prolongé de fatigue

Le diagnostic du cancer colorectal repose sur les examens expliqués ci-après. Chez les femmes, il est important d’exclure la présence de cancers du sein synchrone, cancers de l’ovaire et cancers de l’endomètre.

  1. Examen clinique

Il comprend un examen physique de l’abdomen et un toucher rectal. En palpant l’abdomen, le médecin détermine si la tumeur a entraîné un gonflement du foie et une accumulation de liquide dans l’abdomen appelée « ascite ». Au cours du toucher rectal, le médecin utilisera un doigt ganté pour examiner l’intérieur de l’anus et du rectum afin de détecter des grosseurs anormales ou des traces de sang.  

  1. Endoscopie

Au cours de l’endoscopie du gros intestin, le médecin insère un fin tube lumineux équipé d’une caméra dans le gros intestin en passant par l’anus. Cela permet au médecin de rechercher des zones ou des grosseurs anormales sur la paroi interne de l’intestin. L’insertion d’instruments fins à l’aide de l’endoscope permet également au médecin d’effectuer le prélèvement d’une zone anormale (biopsie), ou s’il trouve un polype, de le disséquer entièrement. Ce tissu est envoyé au laboratoire pour un examen anatomopathologique (voir ci-dessous).

L’endoscopie peut être effectuée dans différentes zones en insérant l’instrument adapté dans les différentes zones colorectales. Ainsi, le rectoscope est un instrument court et rigide qui est inséré seulement dans le rectum (la procédure est appelée rectoscopie). Le sigmoïdoscope est un instrument un peu plus flexible qui est inséré dans la partie inférieure du gros intestin, au-dessus du rectum (la procédure est appelée sigmoïdoscopie). Le coloscope est un instrument long et flexible qui peut explorer l’ensemble du gros intestin (cette procédure est appelée coloscopie).

Les tumeurs trouvées à moins de 15 cm de l’anus sont classées comme des tumeurs rectales, alors que les tumeurs situées plus loin de l’anus sont appelées « tumeurs coliques ».

Quand une tumeur rectale est trouvée au cours de la rectoscopie, une coloscopie complète est également requise, soit de manière préopératoire ou postopératoire.

  1. Examen radiologique
  • Coloscanner. Cet examen est en fait une scanographie de l’abdomen, après laquelle un ordinateur produit des images tridimensionnelles de la paroi intérieure du gros intestin. Cette procédure est également appelée coloscopie virtuelle. Il ne s’agit pas de la procédure de routine, mais le coloscanner peut s’avérer utile lorsque la coloscopie est difficile, par exemple dans le cas de tumeurs obstructives. Il peut également aider les chirurgiens à localiser exactement une tumeur avant son opération.
  • Lavement baryté à double contraste Cet examen consiste à insuffler du sulfate de baryum (un liquide crayeux couramment utilisé dans les examens radiologiques) et de l’air dans le côlon par l’anus. Le baryum comme l’air sont visibles sur le cliché à rayons-X, ce qui permet de dessiner les contours de la paroi interne du côlon et du rectum. Cet examen n’est utilisé qu’occasionnellement, généralement lorsque la partie côté droite du côlon est difficile à atteindre avec le coloscope, mais aujourd’hui, il est généralement remplacé par un coloscanner.
  • Pour la coloscopie et le coloscanner, une préparation adéquate de l’intestin est nécessaire.
  1. Examens de laboratoire
  • Les médecins prescrivent des examens sanguins de routine, comprenant une numération et formule du sang, et l’analyse de la fonction hépatique et rénale.
  • Les marqueurs tumoraux sont des substances produites par les tumeurs et qui peuvent être mesurées au moyen d’une analyse de sang. Associés aux résultats des examens de routine, les marqueurs tumoraux peuvent aider à diagnostiquer une récidive de cancer après un traitement initial à un stade précoce, ou à suivre l’évolution du cancer pendant ou après le traitement. Lors d’un cancer colorectal, seul l’antigène carcino-embryonnaire peut être utile dans certaines situations. Cependant, beaucoup d’efforts de recherche sont consacrés à la découverte de marqueurs tumoraux.
  • Antigène carcino-embryonnaire (ACE). Les cellules de cancer colorectal peuvent produire le facteur ACE, qui peut être mesuré à l’aide d’un examen sanguin. Cependant, tous les cancers colorectaux ne produisent pas de l’ACE et l’ACE peut aussi s’avérer élevé avec d’autres cancers et des maladies non malignes. Par conséquent, la recherche de l’ACE ne peut pas servir de test de dépistage du cancer colorectal. Chez les patients présentant un cancer colorectal et un taux élevé d’ACE, ce facteur peut cependant se révéler utile pour l’évaluation du pronostic et le suivi après le traitement.
  1. Examen anatomopathologique

Il s’agit de l’examen en laboratoire du tissu tumoral. Il est réalisé en étudiant au microscope le prélèvement obtenu lors de la biopsie ou le polype réséqué lors de l’endoscopie. Les données anatomopathologiques confirmeront le diagnostic de cancer colorectal et révèleront les caractéristiques spécifiques de la tumeur.

Après une intervention chirurgicale, l’examen anatomopathologique est effectué non seulement sur le tissu de la tumeur elle-même, mais aussi sur les ganglions lymphatiques qui sont systématiquement retirés, et sur les organes envahis par la tumeur et réséqués pendant l’opération. Il peut également être nécessaire d’effectuer un examen anatomopathologique sur les métastases. L’anatomopathologie fait partie du processus de détermination du stade. La détermination du stade signifie que le médecin définit dans quelle mesure la tumeur colorectale a envahi les autres organes ou a donné lieu à des métastases. La détermination du stade permet aux médecins de prescrire le traitement optimal.

La section « Quels sont les éléments importants à connaître pour un traitement optimal ? » explique comment les données anatomopathologiques permettent d’orienter le traitement.

Le dépistage du cancer colorectal

De nombreux pays offrent aux personnes âgées de plus de 50 ans un programme de dépistage systématique des polypes colorectaux et du cancer colorectal à un stade précoce. Ces mesures de dépistage existent parce que le cancer colorectal à un stade précoce ne produit souvent que des symptômes vagues ou même absents, parce que les polypes sont des lésions précancéreuses bien délimitées et parce que l’âge est un important facteur de risque.

Le programme de dépistage comprend généralement un test de recherche de sang occulte dans les selles, suivi d’une coloscopie pour confirmation. La recherche de sang occulte dans les selles est utilisée par les médecins pour détecter des traces de sang dans les selles du patient, une tumeur colorectale pouvant produire de petites quantités de sang invisibles à l’œil nu.

Au cours de la coloscopie, le médecin insère un fin tube lumineux équipé d’une caméra dans le gros intestin en passant par l’anus : cela permet au médecin d’inspecter l’intérieur du côlon et du rectum, et de détecter des polypes ou d’autres tumeurs colorectales.

En Europe, le dépistage est proposé aux hommes et femmes âgés de 50 ans ou plus, avec un intervalle de 1 à 2 ans jusqu’à l’âge approximatif de 74 ans. Le programme prévoit une recherche de sang occulte dans les selles, et une coloscopie pour les personnes présentant une recherche de sang occulte dans les selles positive.


 

Traitement

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Quelles sont les éléments importants à connaître pour un traitement optimal?

Les médecins doivent prendre en compte de nombreux aspects du patient et du cancer afin de décider du meilleur traitement.

Informations importantes à propos du patient
  • Le sexe
  • L’âge
  • Les antécédents médicaux personnels, les maladies antérieures et les traitements suivis
  • Les antécédents familiaux de cancer colorectal, de polypes colorectaux et d’autres formes de cancer
  • L’état de santé général
  • Les troubles physiques spécifiques
  • Les résultats de l’examen physique
  • Les résultats des tests en laboratoire sur la numération sanguine, la fonction rénale et hépatique, le taux d’ACE
  • Les résultats des examens endoscopiques et radiologiques
Informations pertinentes sur le cancer
  • La détermination du stade

Lorsque les médecins déterminent le stade du cancer, ils utilisent différentes méthodes pour évaluer l’étendue du cancer localement mais également à distance dans le corps. Ce processus est appelé détermination du stade.

Le stade est un élément fondamental pour prendre une décision appropriée concernant le traitement. Le stade détermine également le pronostic du patient : moins il est avancé, meilleur est le pronostic.

La détermination du stade est généralement effectuée à deux reprises. Après les examens cliniques et radiologiques, les médecins déterminent le stade du cancer. Si une intervention chirurgicale a eu lieu, la détermination du stade tient compte de l’examen anatomopathologique de la tumeur, des ganglions lymphatiques et/ou des autres organes qui ont été réséqués chirurgicalement. Ce processus est appelé détermination chirurgicale du stade. L’examen anatomopathologique doit comprendre l’examen de toutes les marges de résection du prélèvement chirurgical afin de déterminer si la tumeur s’est propagée au-delà du tissu prélevé. Au moins 12 ganglions lymphatiques doivent être réséqués pour permettre une détermination du stade précise. De même, l’examen anatomopathologique permet de déterminer si la tumeur a envahi les vaisseaux sanguins ou les nerfs.

Le système de classification TNM est couramment utilisé. La combinaison des facteurs de taille de la tumeur et d’envahissement des tissus voisins (T), d’atteinte des ganglions lymphatiques (N) et de métastases (M), la propagation du cancer à d’autres organes du corps, va permettre de classer le cancer dans l’un des stades exposés dans le tableau ci-après. Ces définitions sont plutôt techniques et se réfèrent à l’anatomie de l’intestin et de la cavité abdominale. Il est donc recommandé de demander des explications plus détaillées à des médecins.

 

Stade

Définition

Catégorie

Stade 0

Carcinome in situ : tumeur maligne confinée à la muqueuse qui n’a pas envahi la sous-muqueuse

Cancer colo-rectal localisé

Stade I

La tumeur envahit la sous-muqueuse ou la tunique musculeuse

Stade IIA

La tumeur traverse la tunique musculeuse et envahit la sous-séreuse ou les tissus environnants de l’espace intrapéritonéal

Stade IIB

La tumeur pénètre dans le péritoine viscéral et/ou envahit directement des organes ou des structures situés dans l’espace intrapéritonéal

Stade III

La tumeur a produit des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux. Le stade III est divisé en trois stades différents en fonction de l’envahissement de la tumeur locale et du nombre de ganglions lymphatiques portant des métastases a

  • Stade IIIA : la tumeur envahit la muqueuse, la sous-muqueuse ou la tunique musculeuse et s’est propagée à 1–3 ganglions lymphatiques régionaux.
  • Stade IIIB : La tumeur envahit la sous-séreuse, le péritoine viscéral ou les organes voisins, et s’est propagée à 1–3 ganglions lymphatiques régionaux.
  • Stade IIIC : Indépendamment du degré d’envahissement local, la tumeur s’est propagée à 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus.

Stade IV

Indépendamment du degré d’envahissement local et/ou de la propagation à des ganglions lymphatiques régionaux, la tumeur s’est propagée à des organes distants.

Cancer colorectal avancé

a Au cours de la détermination chirurgicale du stade, il convient de réséquer au moins 12 ganglions lymphatiques pour déterminer avec précision le nombre de ganglions touchés.

  • Examens radiologiques

Les examens radiologiques peuvent aider à déterminer l’extension locale de la tumeur et la présence de métastases. Examens radiologiques possibles :

  • Une tomodensitométrie (scanographie) de la poitrine et de l’abdomen est habituellement effectuée avant l’intervention chirurgicale pour détecter une dissémination métastatique de la tumeur.
  • Une échographie peropératoire du foie peut aider à déterminer la présence de métastases hépatiques et si elles peuvent être réséquées.
  • Un examen IRM (imagerie à résonance magnétique) s’avère utile pour visualiser de manière précise l’étendue de la propagation tumorale, et pour détecter ou confirmer la présence de métastases. Un examen IRM du rectum est une procédure de détermination du stade habituelle pour le cancer du rectum.
  • Une écho-endoscopie peut être utilisée en alternative à l’IRM dans le cancer du rectum à un stade précoce afin de déterminer l’extension de la tumeur.
  • La tomographie par émission de positons (TEP) n’est pas réalisée comme examen de routine, mais elle peut s’avérer utile pour visualiser les métastases. La TEP peut aider à déterminer si une lésion distante est de nature maligne, notamment si cet examen est associé à une scanographie. La TEP permet également de visualiser avec précision les métastases hépatiques pouvant être réséquées chirurgicalement. Enfin, la TEP peut s’avérer utile pour visualiser les tumeurs résiduelles ou récidivantes après une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.
  • Examen anatomopathologique

Au cours de la coloscopie, une biopsie des zones suspectes est effectuée et, si possible, les polypes sont réséqués entièrement. Ces tissus sont ensuite étudiés en laboratoire. Cet examen est appelé anatomopathologie. Quand l’intervention chirurgicale est indiquée, un deuxième examen anatomopathologique étudie la tumeur et les ganglions lymphatiques après la chirurgie. Ceci est très important pour confirmer les premiers résultats anatomopathologiques et obtenir davantage de renseignements sur le cancer.

Les résultats de l’examen anatomopathologique doivent comprendre les éléments suivants :

  • Le type histologique de la lésion
    Le type histologique indique le type de cellules qui composent la lésion. La plupart des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes ou des sous-types d’adénocarcinomes (mucineux ou à cellules de bague à sceau). Les autres formes rares de cancers colorectaux incluent les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes adénosquameux, les carcinomes indifférenciés et les carcinomes médullaires.
    Les carcinomes neuroendocrines sont des cancers qui se développent à partir de cellules neuroendocrines du côlon ou du rectum. Ces cancers présentent un comportement différent qui nécessite des traitements différents. Les informations contenues dans ce guide ne s’appliquent pas à cette forme de cancer colorectal.
  • Le grade
    Le grade est déterminé selon le degré de différence entre l’aspect des cellules tumorales et celui des cellules normales que l’on trouve dans la paroi colorectale saine. Les caractéristiques anormales indiquent la vitesse à laquelle les cellules se divisent et leur degré d’envahissement.
    Pour le cancer colorectal, on distingue quatre grades. Dans le grade 1, le tissu tumoral ressemble étroitement au tissu colorectal normal, alors que dans le grade 4, les cellules tumorales sont très anormales. Les grades 2 et 3 sont des grades intermédiaires. Le grade d’un cancer colorectal est généralement qualifié de bas grade (grade 1-2) ou de haut grade (grade 3-4). Les carcinomes à cellules de bague à sceau, à petites cellules et indifférenciées sont toujours classés en haut grade.
  • Le niveau d’envahissement dans les polypes colorectaux malins
    Le cancer colorectal se développe habituellement à partir d’un polype colorectal bénin. Lorsqu’un polype colorectal est réséqué et examiné pour y rechercher la présence d’un carcinome invasif, l’anatomopathologiste recherche les caractéristiques pouvant prédire l’agressivité du cancer.
    Plusieurs systèmes de détermination du stade ont été proposés pour ces « polypes malins » afin d’orienter le traitement. L’un de ces critères est le « degré d’envahissement » qui détermine dans quelle mesure le carcinome a envahi la structure du polype. Quatre degrés d’envahissement ont été définis pour les polypes pédonculés (polypes fixés à la paroi de l’intestin par une tige étroite et allongée). Pour les polypes sessiles (polypes sans pédoncules), trois degrés d’envahissement ont été définis.
    Les autres caractéristiques histologiques prédisant une malignité agressive sont la présence de cellules cancéreuses dans les marges d’excision du polype réséqué, l’envahissement des vaisseaux sanguins ou lymphatiques par des cellules cancéreuses et une lésion de haut grade.
  • Le profilage moléculaire

Le cancer se développe lorsque les gènes responsables de la régulation de la croissance et de la différenciation cellulaire sont modifiés. Ces altérations génétiques comprennent par exemple les changements opérés dans la séquence d’ADN d’un gène (mutation), dans le nombre ou la séparation de chromosomes (instabilité chromosomique), ou dans la longueur des séquences répétitives spécifiques de l’ADN (instabilité des microsatellites).

Le profilage moléculaire est une technique qui révèle l’ensemble des gènes exprimés par une cellule ou un tissu. Cette technique est de plus en plus utilisée pour déterminer le profil des gènes et des mutations génétiques exprimés dans les cancers. En comparant les « profils moléculaires » des cancers et en les associant aux informations cliniques, les médecins peuvent mieux comprendre l’origine du cancer, sa capacité à métastaser, sa réponse au traitement et la probabilité d’une récidive.

Plusieurs altérations génétiques ont été décrites pour le cancer du côlon tel que les mutations RAS, la mutation BRAF, la mutation MLH1, l’instabilité chromosomique et l’instabilité des microsatellites. La présence ou l’absence de ces profils moléculaires permettent de classer les tumeurs colorectales et de déterminer le traitement optimal. Cela est d'autant plus vrai pour les mutations RAS (KRAS ou NRAS) qui détermineront si le recours à deux médicaments spécifiques pourrait s’avérer utile.

 

Quelles sont les options de traitement?

La planification du traitement repose sur une équipe interdisciplinaire de professionnels de la santé. Ceci implique généralement une réunion entre différents spécialistes, que l’on appelle réunion de concertation pluridisciplinaire ou consultation oncologique multidisciplinaire. Lors de cette réunion, la planification du traitement est débattue en fonction des informations pertinentes mentionnées précédemment.

Le traitement combinera généralement des thérapies qui :

  • Agiront localement sur le cancer, comme la chirurgie ou la radiothérapie
  • Agiront sur les cellules cancéreuses au moyen d’un traitement systémique (dans tout le corps) comme la chimiothérapie ou la thérapie biologique ciblée.

L’étendue du traitement dépend du stade du cancer, des caractéristiques de la tumeur et des risques encourus par le patient.

Vous trouverez d’abord ci-dessous les principes généraux du traitement du cancer colorectal. Le cancer colorectal se localise habituellement dans un polype. Le traitement des polypes malins est décrit séparément. Cette partie est suivie par une description des plans de traitement par stades. Le cancer du côlon et le cancer du rectum font l’objet de parties séparées.

Tous les traitements possèdent leurs avantages, leurs risques et leurs contre-indications. Nous recommandons aux patients de consulter leurs médecins pour connaître les avantages escomptés et les risques de chaque traitement afin d’être informés de leurs conséquences. Chez certains patients, il existe plusieurs options de traitement dont le choix doit être discuté en fonction du rapport entre les avantages attendus et les risques.
 

Les principes de traitement

Chirurgie

La chirurgie a pour objectif d’enlever la tumeur primaire. Les patients atteints d’une maladie au stade avancé peuvent aussi subir une intervention visant à retirer les lésions métastatiques.

L’étendue de l’intervention sur la tumeur primaire dépendra de sa propagation locale. Dans le cas d’une excision simple, la tumeur est retirée localement de la couche superficielle interne de la paroi de l’intestin. Lorsque le cancer se développe à partir d’un polype, tout le polype est enlevé, une procédure appelée polypectomie. Dans une résection segmentaire, le segment de l’intestin où se trouve la tumeur est enlevé chirurgicalement et les extrémités de l’intestin sont reliées.

Les résections standardisées sont maintenant considérées comme plus appropriées que les résections segmentaires dans le traitement du cancer du côlon. En fonction de la localisation de la tumeur, la résection standardisée consiste à enlever le côlon ascendant (hémicolectomie droite) ou le côlon descendant (hémicolectomie gauche) ou le côlon sigmoïde (résection sigmoïde). L’hémicolectomie droite et l’hémicolectomie gauche sont parfois étendues au côlon transverse. Cette procédure s’appelle alors hémicolectomie (droite ou gauche) étendue. Le segment correspondant de l’intestin est retiré, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux et toute partie des organes adjacents envahie par la tumeur. Il est nécessaire de retirer au moins 12 ganglions lymphatiques régionaux pour effectuer une détermination du stade précise. Le chirurgien devra également prendre en compte la structure du système sanguin. De ce fait, les marges peuvent être plus larges. Si dans le cas du cancer rectal, l’ensemble du rectum et du mésorectum comprenant les ganglions lymphatiques régionaux est retiré, la procédure est appelée excision totale du mésorectum (TME).

Généralement, les extrémités saines de l’intestin sont reliées chirurgicalement au cours de l’opération initiale (appelée anastomose). Quand une excision totale du mésorectum est effectuée pour le cancer du rectum, une anastomose colo-anale est effectuée. Cependant, chez certains patients, le chirurgien doit créer une jonction temporaire entre le petit ou le gros intestin et la paroi de l’abdomen (respectivement, une iléostomie et colostomie). La stomie est généralement temporaire, mais chez certains patients, elle peut être permanente, en particulier chez les patients opérés en raison d’un cancer situé dans la partie basse du rectum.

Pour le cancer du rectum, une excision locale peut être réalisée en utilisant un appareil de grossissement qui est inséré dans le rectum par l’anus. Cette procédure est appelée microchirurgie endoscopique transanale et elle nécessite une expertise spécifique. Pour les tumeurs du côlon, l’excision simple et la polypectomie peuvent être effectuées en utilisant un coloscope.

Les résections chirurgicales peuvent être réalisées par laparotomie, mais chez la plupart des patients, aussi par laparoscopie. La laparotomie décrit une procédure de chirurgie ouverte, ce qui signifie que le chirurgien pratique une grande incision dans l’abdomen pour effectuer l’opération. Au cours d’une laparoscopie, des tubes fins éclairés et des instruments sont insérés dans 3 ou 4 petites incisions pratiquées dans l’abdomen. Après une laparoscopie, les patients récupèrent plus rapidement et facilement qu’après une laparotomie.

Si le cancer a provoqué une obstruction de l’intestin, il peut être nécessaire au chirurgien de libérer l’intestin et de le laisser guérir en insérant un stent ou en pratiquant une colostomie. Un stent est un tube placé dans l’intestin au niveau de la tumeur et servant à conserver le passage naturel. Lorsqu’il pratique une colostomie, le chirurgien relie l’intestin sain situé au-dessus du niveau de la tumeur directement à la peau de l’abdomen et il ferme la partie inférieure de l’intestin. Les selles peuvent alors être évacuées par ce nouvel orifice et elles sont collectées dans une poche plastique attachée à la peau. Ce nouvel orifice est appelé stomie. Les stomies sont généralement temporaires, ce qui signifie que lorsque la tumeur est réséquée et que l’intestin a eu le temps de guérir, on pratique une seconde opération pour relier les deux extrémités de l’intestin (anastomose) et fermer la stomie. Néanmoins, les stomies peuvent être permanentes chez certains patients.

Chimiothérapie

La chimiothérapie a pour but de tuer ou de léser les cellules tumorales. La chimiothérapie est administrée par voie orale ou dans une veine, et elle agit donc de manière systématique. La chimiothérapie de base pour le cancer colorectal utilise des médicaments appelés fluoropyrimidines, administrés comme traitement unique (monothérapie) ou en association avec d’autres médicaments (thérapie associée).

Les fluoropyrimidines utilisés sont le 5-fluorouracile (5-FU), administré par voie intraveineuse et la capécitabine ou le tégafur-uracile (UFT), administrés par voie orale. Les fluoropyrimidines sont généralement administrés en association avec la leucovorine (LV), également connue sous le nom d’acide folinique, une substance qui améliore l’efficacité de la fluoropyrimidine. Généralement, les médicaments 5-FU et LV sont administrés conjointement dans un schéma thérapeutique appelé 5-FU/LV.

En association chimiothérapeutique, les fluoropyrimidines sont associés à d’autres médicaments tels que l’oxaliplatine ou l’irinotécan.

Thérapie biologique ciblée

La thérapie biologique ciblée se réfère à l’utilisation thérapeutique de substances conçues spécifiquement pour interférer avec la croissance des cellules.

Ainsi, le bévacizumab est un anticorps monoclonal qui se lie au facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), une protéine qui permet la croissance des vaisseaux sanguins. Les cellules cancéreuses colorectales produisent de grandes quantités de VEGF qui stimulent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins à l’intérieur et autour de la tumeur (pour mieux l’alimenter). Le blocage du VEGF au moyen du bévacizumab peut donc empêcher que ce phénomène se produise.

Le cetuximab et le panitumumab sont des anticorps monoclonaux qui agissent contre le récepteur de facteur de croissance épidermique (R-EGF), une structure présente sur la surface de toutes les cellules normales et qui les aide à croître. Les cellules colorectales présentent des quantités élevées de R-EGF à leur surface. La liaison du cétuximab ou du panitumumab avec le R-EGF interfère avec la croissance des cellules tumorales, provoquant leur mort.

Radiothérapie

La radiothérapie vise à tuer les cellules tumorales par des radiations ionisantes. Ce traitement est utilisé seul ou en association avec la chimiothérapie (radiochimiothérapie), en plus de la chirurgie à certains stades du cancer rectal. L’opération chirurgicale intervient généralement 6 à 8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie.

Dans le cancer du rectum, la radiothérapie ou la radiochimiothérapie sont recommandées avant l’opération, chaque fois que possible. La radiothérapie ou la radiochimiothérapie postopératoires sont réservées à certains patients atteints d’un cancer du rectum, présentant un risque élevé de récidive et n’ayant pas reçu de radiothérapie avant l’opération.

Certains centres bénéficiant de l’expertise nécessaire utilisent la curiethérapie ou des techniques spéciales de traitement par contact comme alternatives à la chirurgie locale (avec ou sans radiochimiothérapie) pour certaines formes du cancer du rectum.
 

Traitement des polypes malins

Lorsqu’un carcinome est découvert dans un polype du côlon ou du rectum, il est considéré comme polype malin. Le traitement de cette lésion dépend de l’étendue avec laquelle le carcinome a envahi le polype lui-même ou s’est propagé au-delà du polype dans la paroi intestinale, ainsi que des caractéristiques histologiques défavorables constatées (voir « Examen anatomopathologique »).

Polypes malins dans le côlon

Si le carcinome présent dans le polype ne montre aucun envahissement ou un niveau faible/intermédiaire d’envahissement (niveau 1–3 pour les polypes pédonculés et niveau 1–2 pour les polypes sessiles), une polypectomie est suffisante. Si les médecins constatent un niveau élevé d’envahissement (niveau 4 pour les polypes pédonculés et niveau 2–3 pour les polypes sessiles) ou des caractéristiques histologiques défavorables, une résection chirurgicale segmentaire ou standardisée est indiquée comme nous l’avons vu dans la section précédente (incluant donc les ganglions lymphatiques).

Polypes malins dans le rectum

Si le carcinome présent dans le polype ne montre aucun envahissement ou un niveau faible/intermédiaire d’envahissement (niveau 1–3 pour les polypes pédonculés et niveau 1–2 pour les polypes sessiles), une procédure d’excision locale utilisant la microchirurgie endoscopique transanale est suffisante. 

Si le carcinome présent dans le polype réséqué présente un niveau élevé d’envahissement (niveau 4 pour les polypes pédonculés et niveau 2–3 pour les polypes sessiles) ou des caractéristiques histologiques défavorables, une résection chirurgicale étendue appelée excision totale du mésorectum (TME ) est recommandée : elle consiste à retirer l’ensemble du rectum ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux situés dans le mésorectum. Pour les patients qui ne sont pas prêts à endurer une intervention chirurgicale plus étendue, une radiochimiothérapie postopératoire est recommandée.

Si un carcinome invasif est diagnostiqué lors de la biopsie du polype et si un traitement local est envisagé au moyen de la microchirurgie endoscopique transanale, la radiochimiothérapie doit être pratiquée avant l’intervention.

Pour certains patients, les médecins peuvent envisager de mettre en œuvre une radiothérapie locale (également appelée curiethérapie) ou des thérapies par contact local comme alternatives à la chirurgie locale avec ou sans radiochimiothérapie.
 

Plans de traitement en fonction du stade de la maladie
 

Plan de traitement pour le stade 0

À ce stade, le cancer est confiné à la muqueuse et n’envahit pas la sous-muqueuse. Puisque la tumeur est confinée à la couche la plus superficielle de la paroi intestinale, le principal objectif du traitement est d’éliminer la tumeur locale par intervention chirurgicale. Aucun traitement supplémentaire n’est nécessaire.

Un stade clinique est attribué au cancer avant l’intervention chirurgicale en se basant sur les examens cliniques et radiologiques. En fait, le stade définitif n’est connu qu’après l’examen du tissu tumoral réséqué lors de la chirurgie. Par conséquent, le plan de traitement peut être modifié après l’opération.

La tumeur du côlon ou du rectum est éliminée par simple excision chirurgicale. Les lésions plus importantes situées dans le côlon sont plus difficiles à réséquer et dans ces cas, le chirurgien retire le segment de l’intestin contenant la tumeur (résection segmentaire) et procède ensuite à l’anastomose. Pour un cancer du rectum, le médecin utilisera la technique de microchirurgie endoscopique transanale.
 

Plan de traitement pour le stade I

À ce stade, le cancer s’est propagé dans la sous-muqueuse, voire dans la couche musculaire de l’intestin. Puisque la tumeur s’est développée plus profondément dans la paroi intestinale, le traitement nécessite une résection chirurgicale plus large des tissus intestinaux, ainsi qu’une résection des ganglions lymphatiques régionaux. Cependant, puisque la tumeur est toujours considérée comme locale, aucun traitement supplémentaire n’est nécessaire.

Un stade clinique est attribué au cancer avant l’intervention chirurgicale en se basant sur les examens cliniques et radiologiques. Le stade définitif n’est connu qu’après l’examen du tissu tumoral réséqué lors de la chirurgie. Par conséquent, le plan de traitement peut être modifié après l’opération.

Pour un cancer du côlon, le médecin effectue une résection chirurgicale de l’intestin au cours de laquelle il retire le segment du côlon où est localisé le cancer, ainsi que des ganglions lymphatiques régionaux. Pour le cancer du rectum, la procédure est une excision totale du mésorectum durant laquelle le chirurgien retire l’ensemble du rectum, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux localisés dans le mésorectum.
 

Plan de traitement pour le stade II

À ce stade, le cancer s’est développé au-delà de la couche musculaire de l’intestin et peut avoir envahi les organes environnant le côlon ou le rectum. Le traitement primaire consiste en une intervention chirurgicale qui vise à enlever la tumeur et les organes voisins envahis par la tumeur. Cependant, pour certains patients, un traitement supplémentaire peut être recommandé puisqu’il peut diminuer le risque d’un retour de la tumeur. Pour le cancer du côlon, il s’agit d’une chimiothérapie. Pour le cancer du rectum, ce traitement supplémentaire comprend une radiothérapie ou une radiochimiothérapie.

Un stade clinique est attribué au cancer avant l’intervention chirurgicale en se basant sur les examens cliniques et radiologiques. Le stade définitif n’est connu qu’après l’examen du tissu tumoral réséqué lors de la chirurgie. Par conséquent, le plan de traitement peut être modifié après l’opération.

Cancer du côlon

Le médecin effectue une résection chirurgicale de l’intestin au cours de laquelle il retire le segment de l’intestin où est localisé le cancer, les ganglions lymphatiques régionaux ainsi que les organes voisins envahis par la tumeur.

Pour les patients présentant une maladie à haut risque, une chimiothérapie adjuvante est recommandée.

En général, les patients au stade IIB sont considérés comme présentant un risque élevé, ainsi que les patients présentant au moins l’une des caractéristiques suivantes : la tumeur provoque une obstruction, la tumeur envahit le péritoine viscéral et/ou des organes voisins, le chirurgien n’a pas pu retirer un nombre suffisant (au minimum 12) de ganglions lymphatiques régionaux afin de déterminer l’envahissement des ganglions lymphatiques, la tumeur est peu différenciée ou la tumeur envahit des tissus vasculaires, lymphatiques ou péri-neuraux.

La chimiothérapie est constituée d’oxaliplatine et de 5-FU/LV, administrés par voie intraveineuse. Cette association est connue sous le nom de FOLFOX. Elle peut aussi être remplacée par une association de capécitabine administrée par voie orale et d’oxaliplatine administrée par voie intraveineuse. Une alternative envisageable est un schéma thérapeutique comprenant 5FU/LV par voie intraveineuse ou de la capécitabine par voie orale. La chimiothérapie est administrée pendant 6 mois.

Chez les patients âgés de plus de 70 ans, il faut être prudent lorsque l’on conseille une association de médicaments chimiothérapeutiques, par exemple, à base d’oxaliplatine.

La participation à des essais cliniques est recommandée de manière à contribuer au développement du traitement optimal pour les patients de la même catégorie.

Cancer du rectum

Dans le cancer du rectum, un examen par IRM du bassin est indispensable pour déterminer l’extension locale de la tumeur avant le début du traitement. Dans certains cas, aucun traitement pré-opératoire n’est nécessaire, car l’intervention chirurgicale est suffisante. Pour tous les autres cas, il est recommandé d’administrer une radiothérapie ou une radiochimiothérapie avant la chirurgie. Le schéma thérapeutique recommandé dépend de la propagation locale de la tumeur.

Si la tumeur peut être entièrement retirée par excision totale du mésorectum et si elle s’est propagée uniquement à des organes pouvant être facilement réséqués, une radiothérapie ou une radiochimiothérapie pré-opératoire est indiquée.

Si une excision totale du mésorectum ne permet pas de retirer complètement la tumeur et/ou si la tumeur s’est propagée à des organes ne pouvant pas être réséqués, une radiochimiothérapie doit être administrée.

Le schéma de radiothérapie se compose de 25 Grays délivrés en 5 fractions de 5 Grays sur une semaine, suivi immédiatement par l’intervention chirurgicale. Le schéma de la radiochimiothérapie se compose d’une radiothérapie de 46 à 50,4 Grays délivrés par fractions de 1,8 à 2 Grays, en association avec une chimiothérapie par 5FU (par voie intraveineuse ou orale), ou par capécitabine ou UFT (par voie orale), suivie d’une intervention chirurgicale 6 à 8 semaines plus tard. Chez les patients âgés de plus de 80 ans ou les patients ne pouvant supporter la radiochimiothérapie, on peut envisager un régime de radiothérapie avec 5 fractions de 5 Grays, et l’intervention chirurgicale peut être repoussée 6 à 8 semaines après la fin de la radiothérapie.

Durant l’intervention chirurgicale, le médecin effectue une excision totale du mésorectum au cours de laquelle il retire l’ensemble du rectum, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux situés dans le mésorectum. Le chirurgien enlève également les organes voisins qui sont envahis par la tumeur, si cela est possible.
 

Plan de traitement pour le stade III

À ce stade, le cancer s’est métastasé dans les ganglions lymphatiques régionaux. La tumeur primaire peut être limitée à l’intestin ou peut avoir envahi les organes voisins. Puisque le cancer s’est propagé au-delà de l’intestin, le traitement ne comprend pas uniquement l’intervention chirurgicale pour retirer tout le tissu tumoral, mais aussi une thérapie adjuvante qui diminuera le risque de retour du cancer. Pour le cancer du côlon, il s’agit d’une chimiothérapie. Pour le cancer du rectum, ce traitement adjuvant comprend une radiothérapie ou une radiochimiothérapie.

Un stade clinique est attribué au cancer avant l’intervention chirurgicale en se basant sur les examens cliniques et radiologiques. En fait, le stade définitif n’est connu qu’après l’examen du tissu tumoral réséqué lors de la chirurgie. Par conséquent, le plan de traitement peut être modifié après l’opération.

Cancer du côlon

Le médecin effectue une résection chirurgicale au cours de laquelle il retire le segment de l’intestin où est localisé le cancer, les ganglions lymphatiques régionaux ainsi que les organes voisins envahis par la tumeur.

La chimiothérapie adjuvante standard est constitué d’oxaliplatine et de 5-FU/LV, administrés par voie intraveineuse. Cette association est connue sous le nom de FOLFOX. Une combinaison de capécitabine et d’oxaliplatine peut également être proposée. L’oxaliplatine est contre-indiquée chez certains patients : dans ce cas, le schéma standard est un traitement par 5FU/LV en perfusion intraveineuse ou par capécitabine par voie orale. La chimiothérapie est administrée pendant 6 mois.

Cancer du rectum

Dans le cancer du rectum, un examen par IRM du bassin est indispensable pour déterminer l’extension locale de la tumeur avant le début du traitement. Malheureusement, ni l’IRM, ni aucun autre examen radiologique ne peuvent dire avec précision si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques régionaux. Dans la plupart des cas, il est recommandé d’administrer une radiothérapie ou une radiochimiothérapie avant la chirurgie. Le schéma thérapeutique recommandé dépend de la propagation locale de la tumeur.

Si la tumeur peut être entièrement retirée par excision totale du mésorectum et si elle s’est propagée uniquement à des organes pouvant être facilement réséqués, une radiothérapie ou une radiochimiothérapie pré-opératoire est indiquée.

Si une excision totale du mésorectum ne permet pas une résection complète de la tumeur et/ou si la tumeur s’est propagée à des organes ne pouvant pas être réséqués, une radiochimiothérapie doit être administrée.

Le schéma de radiothérapie se compose de 25 Grays délivrés en 5 fractions de 5 Grays sur une semaine, suivi immédiatement par l’intervention chirurgicale. Le schéma de la radiochimiothérapie se compose d’une radiothérapie de 46 à 50,4 Grays délivrés par fractions de 1,8 à 2 Grays, en association avec une chimiothérapie par 5FU (par voie intraveineuse ou orale), ou par capécitabine ou UFT (par voie orale), suivie d’une intervention chirurgicale 6 à 8 semaines plus tard. Chez les patients âgés de plus de 80 ans ou les patients ne pouvant supporter la radiochimiothérapie, on peut envisager un régime de radiothérapie avec 5 fractions de 5 Grays, et l’intervention chirurgicale peut être repoussée 6 à 8 semaines après la fin de la radiothérapie.

Durant l’intervention chirurgicale, le médecin effectue une excision totale du mésorectum au cours de laquelle il retire l’ensemble du rectum, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux situés dans le mésorectum. Le chirurgien enlève également les organes voisins qui sont envahis par la tumeur, si cela est possible.
 

Plan de traitement pour le cancer colorectal métastatique : Stade IV

À ce stade, la tumeur s’est propagée de manière significative et a donné naissance à des métastases dans des organes éloignés tels que le foie et les poumons. Le traitement vise non seulement à enlever la tumeur par chirurgie, mais également à cibler les cellules tumorales de manière systémique par la chimiothérapie, ou par une association de chimiothérapie et de thérapie biologique ciblée.

La maladie métastatique doit être confirmée par des examens radiologiques appropriés. Généralement, il est nécessaire d’obtenir une confirmation anatomopathologique des métastases avant de démarrer la chimiothérapie.  

Le plan de traitement doit être optimisé individuellement pour chaque patient. Ce plan est élaboré par une équipe pluridisciplinaire et doit prendre en compte plusieurs facteurs. La plupart des patients présentent des métastases non résécables. Toutefois, une détermination du stade minutieuse permet aux médecins d’identifier les métastases qui pourront faire l’objet d’une ablation chirurgicale lorsque leur volume sera réduit par la chimiothérapie. Il est donc primordial de déterminer si le patient est atteint d’une maladie résécable, d’une maladie non résécable, ou d’une maladie non résécable mais qui peut faire l’objet d’une résection après la chimiothérapie. En outre, l’état général du patient, la fonction de l’organe du patient, la présence éventuelle d’autres maladies et le choix du patient orientent la prise de décision relative au traitement individuel optimal.

Les principes de traitement sont présentés ci-dessous. La chimiothérapie et la thérapie biologique ciblée sont recommandées en fonction de la possibilité de réséquer ou non les métastases. La chirurgie comprend la résection de la tumeur primaire, mais peut aussi comprendre l’ablation chirurgicale des métastases.

Pendant le traitement, un suivi est recommandé afin d’évaluer la réponse à la chimiothérapie. Un schéma possible recommande une période de 2 à 3 mois d’évaluations de l’anamnèse, de l’état général, des effets secondaires de la chimiothérapie, de l’impact de la chimiothérapie sur la qualité de vie, des examens physiques, des examens en laboratoire du niveau d’ACE (s’il était élevé initialement) et des scanographies des zones concernées.
 

Options de traitement

Cette section présente succinctement les principaux traitements mis en œuvre à ce stade de la maladie. Cela doit vous permettre de mieux comprendre la section suivante qui décrit la meilleure stratégie de traitement en fonction des caractéristiques de la maladie et l'état de santé général du patient.
 

Chirurgie

Chirurgie sur la tumeur primaire
Le médecin effectue une résection chirurgicale au cours de laquelle il retire le segment de l’intestin où est localisé le cancer, les ganglions lymphatiques régionaux ainsi que les organes voisins envahis par la tumeur.

Résection des métastases
La localisation la plus fréquente de métastases du cancer colorectal se situe dans le foie. La résection chirurgicale doit être envisagée pour des métastases hépatiques solitaires ou confinées, car elle offre à ces patients la meilleure chance de survie à long terme même si chez environ 3 patients sur 4, les métastases hépatiques peuvent réapparaître après la résection. L’ablation par radiofréquence, en combinaison avec un traitement systémique, fait l’objet de recherches en cours comme alternative ou complément à la résection chirurgicale des métastases hépatiques dans les cas où la résection serait impossible ou incomplète.

Certaines métastases pulmonaires peuvent également être enlevées chirurgicalement. Cela peut s’avérer utile uniquement s’il n’y a pas d’autres signes de mauvais pronostic.

En général, la résection des métastases peut réussir à condition que l’emplacement des métastases ne pose pas de risque opératoire, et à condition que la résection laisse suffisamment de tissu fonctionnel (par exemple, au moins 30 % du tissu hépatique). De fait, il est possible d’effectuer des résections multiples. Certaines métastases peuvent devenir résécables si elles sont réduites lors d’une chimiothérapie. Les patients concernés doivent recevoir des chimiothérapies spécifiques (voir ci-dessus).
 

Chimiothérapie et thérapie biologique ciblée

La liste des médicaments approuvés pour le traitement du cancer colorectal du stade IV s'est allongée progressivement durant les 10 dernières années. De plus, des essais cliniques ont apporté des informations utiles concernant plusieurs associations de ces médicaments et leur efficacité respective. Les principaux médicaments et leurs associations existantes sont présentés ci-après.

Les différents médicaments chimiothérapeutiques

  • Le 5-fluorouracile (5-FU)
    • Le 5-FU est toujours administré en association avec la leucovorine (LV). La leucovorine est de l'acide folinique réduit et sert à augmenter l'efficacité du 5-FU. L'association des deux médicaments est abrégée sous la forme 5-FU/LV ou FOLF.
    • Le 5-FU est administré par voie intraveineuse en une injection rapide (moins de 60 min) ou en perfusion lente durant plus de 24 heures. Les perfusions lentes sont préférables, car elles sont généralement mieux tolérées.
  • La capécitabine (CAP)
    • La capécitabine est transformée en 5-FU dans l'organisme.
    • Elle est administrée par voie orale.
  • L'oxaliplatine (OX)
    • L'oxaliplatine est habituellement administré en association avec d'autres médicaments pour le traitement du cancer colorectal.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse sur une durée d’environ 2 heures.
  • L'irinotécan (IRI)
    • L'irinotécan est rarement administré seul dans le traitement du cancer colorectal.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse sur une durée d’environ 90 minutes.

Les associations (« protocoles ») de chimiothérapies pour le traitement du cancer colorectal

  • Le protocole FOLFOX associe le 5-fluorouracile, la leucovorine et l'oxaliplatine.
  • Le protocole FOLFIRI associe le 5-fluorouracile, la leucovorine et l'irinotécan.
  • Le protocole FOLFOXIRI associe le 5-fluorouracile, la leucovorine, l'oxaliplatine et l'irinotécan.
  • Le protocole CAPOX associe la capécitabine et l'oxaliplatine.


Les thérapies biologiques

  • L'aflibercept
    • L'aflibercept est administré uniquement en association avec le protocole FOLFIRI chez les patients qui ont déjà reçu un traitement à base d'oxaliplatine.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse sur une durée d’environ 60 minutes.
    • Le bevacizumab (BEV)
    • Le bévacizumab peut être administré avec chacun des protocoles de chimiothérapies.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse pendant 30 à 90 minutes.
  • Le cétuximab
    • Le cétuximab peut être administré seul ou association avec une chimiothérapie.
    • Son usage est limité aux patients dont les tumeurs ne présentent pas de mutation du gène RAS. Ce type de mutation est détecté après l'analyse d'un échantillon de la tumeur en laboratoire.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse durant entre 1 et 2 heures.
  • Le panitumumab
    • Le panitumumab peut être administré seul ou association avec une chimiothérapie.
    • Son usage est limité aux patients dont les tumeurs ne présentent pas de mutation du gène RAS. Ce type de mutation est détecté après l'analyse d'un échantillon de la tumeur en laboratoire.
    • Son administration se fait au moyen d'une perfusion par voie intraveineuse durant plus d'une heure.
  • Le régorafénib
    • Le régorafénib est administré en traitement unique. Il peut être proposé aux patients ayant déjà bénéficié de toutes les autres options de traitement.
    • Il est administré par voie orale.

Radiothérapie

La radiothérapie doit être envisagée (éventuellement en association avec une chimiothérapie) pour les patients atteints d’un cancer rectal métastatique pour soulager les symptômes de la tumeur primaire. La radiothérapie peut aussi être mise en œuvre pour soulager les symptômes causés par les métastases situées dans les os.

Si des patients ayant déjà bénéficié de toutes les options chimiothérapeutiques disponibles présentent des métastases uniquement dans le foie, une radioembolisation peut être proposée. La radioembolisation aux particules d'yttrium-90 a pour but de réaliser une embolisation et une radiothérapie à grande proximité de la tumeur. Cette technique consiste à placer un petit tube dans l'artère principale allant au foie (artère hépatique), grâce auquel on injecte des billes microscopiques. Ces billes atteignent la tumeur par les vaisseaux sanguins du foie et contiennent une substance radioactive appelée yttrium 90. Elles bloquent le flux sanguin vers la tumeur tout en émettant des rayonnements radioactifs qui détruisent les cellules tumorales qui les entourent. En raison du ciblage précis de cette approche, elle peut délivrer une dose beaucoup plus puissante de rayonnement que la radiothérapie externe habituelle. La radioactivité des microsphères s'estompe au bout de 2 semaines. Un avantage de ce traitement est qu'il peut être utilisé indépendamment du nombre ou de la taille des nodules dans le foie et qu'il peut également traiter d'éventuelles tumeurs non détectées.

Stratégie de traitement ou comment déterminer le meilleur traitement

Décider du meilleur traitement est devenu un processus complexe, car la liste des médicaments approuvés pour traiter le cancer colorectal métastatique ne fait que s'allonger. Dans certains cas, des comparaisons directes entre certaines options de traitement ont été réalisées, ce qui permettra de faciliter la décision.

Chaque fois que possible, une résection des tumeurs par chirurgie est recommandée. Ce sont les possibilités de résection des tumeurs qui vont véritablement orienter la stratégie de traitement en répartissant les patients entre différents groupes.

  1. Patients chez qui la résection des métastases est jugée possible par l'équipe multidisciplinaire. On parle dans ce cas de maladie métastatique résécable.

Pour les patients qui présentent des métastases hépatiques et/ou pulmonaires pouvant être réséquées chirurgicalement, le traitement consiste en une résection chirurgicale des métastases et une chimiothérapie associée. La chimiothérapie consiste en un traitement de 6 mois par 5-FU/LV avec oxaliplatine (FOLFOX). Il est possible d'administrer le traitement FOLFOX en mode péri-opératoire, en d'autres termes, durant 3 mois avant et durant 3 mois après l'intervention, ou alors, durant 6 mois après l'intervention.

  1. Les patients chez qui la résection des métastases n'est pas jugée possible dans l'immédiat par l'équipe multidisciplinaire, mais qui peut être envisagée si l'on parvient à réduire les métastases. On parle dans ce cas de maladie non résécable qui peut devenir résécable après la chimiothérapie.

Certains patients peuvent présenter des métastases hépatiques non résécables initialement, mais qui peuvent le devenir une fois leur taille réduite par la chimiothérapie. Ces patients sont traités par une chimiothérapie standard associant 5-FU/LV et irinotécan (FOLFIRI) ou 5-FU/LV et oxaliplatine (FOLFOX). L'ajout d'un troisième médicament chimiothérapeutique (FOLFOXIRI) ou des agents biologiques bévacizumab, cétuximab ou panitimumab augmente la toxicité du traitement, mais peut être envisagé chez certains patients. Le cétuximab et le panitumumab semblent offrir de meilleurs résultats que le bévacizumab dans ce cas, mais il est impossible de les administrer à des patients dont la tumeur présente une mutation du gène RAS. 

Le patient est surveillé étroitement pendant la chimiothérapie. La chirurgie est indiquée dès que les métastases sont considérées comme résécables. Toutefois, il faut attendre au moins 4 semaines après le dernier cycle de cétuximab et au moins 6 semaines après le dernier cycle de bévacizumab avant de faire l’intervention chirurgicale. Ce délai permet de réduire le risque de complications de l'intervention.

  1. Patients chez qui la résection des métastases sera toujours inenvisageable d’après l'équipe multidisciplinaire. On parle alors de maladie disséminée à résécabilité technique difficile ou inenvisageable.

En fonction de l'état de santé général du patient, un traitement plus ou moins intensif lui sera proposé. Ce dernier reposera sur une chimiothérapie et une thérapie biologique ciblée.

Les médecins cherchent continuellement à améliorer le traitement de la maladie métastatique non résécable. Le traitement optimal est donc en pleine évolution. Le but du traitement et des différentes options pour atteindre ce but sont adaptés à chaque patient. Chaque cas est donc différent. En cas de symptômes de la maladie, un traitement associant plusieurs médicaments est préférable. Le recours à un médicament à la fois reste cependant une option valable chez certains patients fragiles.

Plusieurs protocoles de chimiothérapie de première intention peuvent être proposés. Si un patient ne répond pas à la chimiothérapie de première intention, et si son état général le permet, on peut envisager un traitement supplémentaire sous forme d'une chimiothérapie de deuxième intention.

Une thérapie biologique ciblée doit être envisagée chez certains patients. Le schéma thérapeutique optimal est adapté à chaque patient et au type de traitement de première intention administré.

La durée du traitement peut varier selon chaque patient. Il s'agit de choisir entre une période fixe de traitement de 3 à 6 mois ou un traitement poursuivi jusqu'à ce que la maladie progresse. Après une période initiale de chimiothérapie associant plusieurs médicaments, un traitement d'entretien peut être bénéfique par rapport à un arrêt brutal, et une reprise de la chimiothérapie associant plusieurs médicaments est recommandée si le cancer progresse. Le principe d’un traitement d'entretien est de continuer à utiliser un médicament ayant été bien toléré. Celui-ci comprend habituellement du 5-fluorouracile ou de la capécitabine, mais une association avec le bévacizumab est également envisageable. La chimiothérapie associant plusieurs médicaments peut-être arrêtée ou modifiée pour un schéma moins intensif si l'on observe une augmentation de la toxicité, si la maladie est sous contrôle ou si les métastases sont devenues chirurgicalement résécables.

Chimiothérapie de première intention
Schémas thérapeutiques possibles :

  • Traitement par 5-FU/LV par voie intraveineuse, ou par capécitabine par voie orale.
  • Traitement associant 5-FU/LV et oxaliplatine (FOLFOX) ou 5-FU/LV et irinotécan (FOLFIRI), par voie intraveineuse. Ceci est le traitement recommandé. Ces protocoles de traitement sont administrés par perfusions de 48 heures toutes les deux semaines. Les deux sont tout aussi efficaces, mais ont des effets secondaires différents.
    Il existe un protocole de traitement alternatif basé sur une fluoropyrimidine par voie orale (à savoir, la capécitabine), et qui est une association capécitabine plus oxaliplatine (CAPOX) administrée toutes les trois semaines. L'association capécitabine plus irinotécan est utilisée moins fréquemment en raison de sa toxicité plus élevée, mais semble être mieux supportée qu'on ne le pensait auparavant.
  • Le recours à une association de trois médicaments (5-FU, oxaliplatine et irinotécan, en abrégé FOLFOXIRI) est basé sur les résultats de deux études.Une des 2 études a indiqué que même si les patients avaient plus d'effets secondaires, ce traitement pouvait prolonger leur survie, alors que la deuxième étude n'a pas mis en évidence ce bénéfice. Chez certains patients fragiles, ces médicaments peuvent être administrés l’un après l’autre afin de réduire leur toxicité.

Chimiothérapie de deuxième intention
La chimiothérapie de deuxième intention dépend du traitement administré en première intention :

  • Si un traitement par 5-FU/LV ou capécitabine a été administré en première intention, il peut être suivi par un traitement par 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX) ou 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI).
  • Si un traitement par 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX) ou capécitabine plus oxaliplatine (CAPOX) a été administré en première intention, il peut être suivi par un traitement par 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI).
  • Si un traitement par 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI) a été administré en première intention, il peut être suivi par un traitement par capécitabine plus oxaliplatine (CAPOX).

Thérapie biologique ciblée
La thérapie biologique ciblée doit être envisagée en association avec certains protocoles de chimiothérapie :

  • Le bévacizumab est envisageable en association avec un traitement de première intention par 5-FU seul, capécitabine seule, 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX) et 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI). Il peut également être envisagé en association avec un traitement de deuxième intention par 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX). Le traitement par bévacizumab peut être poursuivi en association avec une chimiothérapie tant que le traitement est bien toléré et jusqu'à ce que le cancer progresse ou que les métastases deviennent résécables.
  • Le cétuximab peut être envisagé en association avec 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI), 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX) et en association avec l'irinotécan. Le panitumumab peut être envisagé en association avec 5-FU/LV plus oxaliplatine (FOLFOX) et avec 5-FU/LV plus irinotécan (FOLFIRI).
    Le profilage moléculaire de la tumeur aide à déterminer si ces deux médicaments sont appropriés. Environ 50 % des cancers colorectaux métastatiques présentent une mutation génétique RAS et 5-10 % la mutation BRAF. L'association cétuximab - FOLFIRI est le traitement recommandé chez les patients dont l’état général est bon et qui ont une tumeur sans mutation du gène RAS. Le cétuximab et le panitumumab ne sont pas actifs contre les tumeurs colorectales porteuses d'une mutation du gène RAS, et on ne sait pas s'ils sont actifs contre les tumeurs présentant la mutation BRAF. Le cétuximab et le panitumumab doivent donc être utilisés uniquement contre les tumeurs qui n'ont pas de mutation du gène RAS.
    Si les traitements de première et de deuxième intention ont échoué, l'association cétuximab - irinotécan est le traitement de choix, bien que l'on puisse également envisager un traitement par cétuximab seul ou panitumumab seul.
  • Un traitement par régorafénib est envisageable si toutes les options précédentes ont été épuisées. Il s'agit d'un médicament administré uniquement par voie orale.

 

Quels sont les effect indésirables eventuels du traitement?


Chirurgie

Risques et effets secondaires généraux

Certains risques sont communs à toute intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale. Ces complications sont rares et comprennent la thrombose veineuse profonde, des problèmes cardiaques ou respiratoires, des saignements, des infections ou des réactions à l’anesthésie. Ces effets secondaires seront évités au maximum par une évaluation médicale approfondie avant l’intervention.

Après une intervention chirurgicale sur le côlon, il est fréquent de rencontrer des problèmes de motilité intestinale. Cela comprend des coliques, des diarrhées, de la constipation et des nausées. L’occlusion intestinale est une complication qui n’est pas rare et qui nécessite des soins médicaux immédiats. Des vomissements ou la perte totale du transit intestinal (pas de selle, pas de gaz) peuvent être des signes d’obstruction intestinale et doivent être immédiatement signalés.

Une ingestion rapide d’aliments après la chirurgie est recommandée et peut être effectuée au moyen d’une sonde nasogastrique chez certains patients. Des conseils nutritionnels doivent être dispensés par des professionnels de la santé pour minimiser l’inconfort intestinal.

Le côlon est situé dans l’abdomen, dont il occupe toute la cavité. Il est situé en partie dans l’espace intrapéritonéal, et en partie dans l’espace rétro- et infrapéritonéal. Les deux tiers inférieurs du rectum sont situés dans l’espace infrapéritonéal. L’intestin colorectal se situe donc à proximité de plusieurs organes, ganglions lymphatiques et des principaux vaisseaux sanguins. Selon la propagation de la tumeur et l’ampleur des résections chirurgicales nécessaires pour obtenir les meilleurs résultats, certaines de ces structures risquent d’être lésées durant l’intervention chirurgicale. Une détermination du stade précise avant l’opération et l’imagerie médicale aidera à minimiser ces risques.

Colostomie

Si le cancer a provoqué une obstruction de l’intestin, il peut être nécessaire au chirurgien de libérer l’intestin et de le laisser guérir en pratiquant une colostomie. Dans cette procédure, le côlon sain au-dessus du niveau de la tumeur est relié directement à la peau de l’abdomen et l’extrémité inférieure de l’intestin est fermée. Les selles peuvent alors être évacuées du corps par cette nouvelle voie et elles sont recueillies dans une poche en plastique attachée à la peau. Ce nouvel orifice est appelé stomie. Les stomies sont généralement temporaires, ce qui signifie que lorsque la tumeur est réséquée et que l’intestin a eu le temps de guérir, on pratique une seconde opération pour relier de nouveau les deux extrémités de l’intestin (anastomose) et fermer la stomie. Néanmoins, les stomies peuvent être permanentes chez certains patients.

Chimiothérapie

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont fréquents, même si des progrès ont été réalisés pour les contrôler à l’aide de mesures de soutien adéquates. Ils dépendent des médicaments administrés, des doses et des facteurs personnels. Si le patient a souffert d’autres pathologies dans le passé, il convient de prendre des précautions spécifiques et/ou d’adapter le traitement.

Voici la liste des effets secondaires susceptibles de se produire avec l’un ou plusieurs des médicaments chimiothérapeutiques utilisés pour traiter le cancer colorectal. La nature, la fréquence et la gravité des effets secondaires varient pour chaque association de médicaments chimiothérapeutiques.

Les effets secondaires généraux les plus fréquents sont les suivants :

  • Une diminution de la numération des globules, ce qui peut conduire à une anémie, des hémorragies, des ecchymoses et des infections
  • Un état de fatigue qui peut se prolonger
  • Des nausées ou des vomissements
  • Des diarrhées
  • Des maux de bouche ou une ulcération de la bouche

Sont listés ci-après les effets secondaires qui peuvent se produire avec les agents chimiothérapeutiques utilisés pour le cancer colorectal. Pour certains de ces effets secondaires, il peut être nécessaire d’ajuster le traitement.

  • Traitement par 5-fluorouracile (5-FU)
    • Des effets secondaires graves peuvent survenir chez les personnes présentant un déficit inné en dihydro-pyrimidine-déshydrogénase : ces personnes n’ont pas suffisamment de DPD nécessaire à l’organisme pour métaboliser ce médicament.
    • Sensibilité de la peau à la lumière du soleil : l’exposition au soleil doit être évitée pendant au moins un an après la fin du traitement
    • Le syndrome mains-pieds (voir ci-dessous)
  • Traitement par capécitabine:
    • Le syndrome mains-pieds (érythrodysesthésie palmo-plantaire) : la paume des mains et la plante des pieds présentent des rougeurs et des lésions. Parfois, la peau pèle. Ce syndrome est généralement bénin.
    • Un déficit en dihydro-pyrimidine-déshydrogénase (voir ci-dessus) peut provoquer des effets secondaires graves.
    • La capécitabine peut interagir avec d’autres traitements, en augmentant le risque d’effets secondaires d’autres médicaments. Tous les traitements supplémentaires, notamment à base d’acide folique, de warfarine et de millepertuis doivent être signalés et discutés dès le départ avec le médecin.
  • Traitement par tégafur-uracile (UFT)
    • Éruptions cutanées
    • Sensibilité de la peau à la lumière du soleil
  • Traitement par irinotécan
    • Transpiration
    • Larmoiement
    • Augmentation de la production de salive
    • Crampes douloureuses dans l’abdomen
    • Diarrhées commençant le lendemain du traitement
    • Perte de cheveux ou cheveux clairsemés
  • Traitement par oxaliplatine
    • Engourdissement des lèvres, des mains ou des pieds
    • Picotements des mains ou des pieds
    • Sensibilité au froid
    • Ces effets secondaires spécifiques peuvent persister après un traitement par l’oxaliplatine.
Thérapie biologique ciblée

Sont listés ci-dessous les effets secondaires les plus fréquents des agents biologiques mis en œuvre contre le cancer colorectal. L’association de traitements biologiques et de chimiothérapie augmente le risque des effets secondaires de la chimiothérapie, en particulier avec le cétuximabet le panitumumab.

  • Traitement par cétuximab et panitumumab
    • Éruption acnéiforme survenant chez la plupart des patients
    • Hypomagnésémie
    • Des réactions allergiques, légèrement plus fréquentes après le cétuximab qu’après le panitumumab.
  • Traitement par bévacizumab
    • L’hypertension et la protéinurie sont assez fréquentes
    • Les autres effets secondaires rares, mais graves, comprennent la thrombose artérielle, des saignements des muqueuses (bouche, nez, vagin, rectum), la perforation gastro-intestinale et des problèmes de cicatrisation.
  • Traitement par aflibercept
    • Maux de tête
    • Fatigue
    • Troubles hépatiques devant être surveillés en mesurant le taux des enzymes hépatiques
    • Hypertension et protéinurie
    • Diarrhées
    • Diminution de la numération des cellules sanguines pouvant conduire à une anémie, des hémorragies, des ecchymoses et des infections
    • Hémorragies
  • Traitement par régorafénib
    • Syndrome mains-pieds (érythrodysesthésie palmo-plantaire) : la paume des mains et la plante des pieds présentent des rougeurs et des lésions. Parfois, la peau pèle.
    • Éruption cutanée
    • Fatigue
    • Troubles hépatiques devant être surveillés en mesurant le taux des enzymes hépatiques
    • Hypertension et protéinurie
    • Diarrhées
    • Hémorragies
Radiothérapie

Lors de la radiothérapie, des effets secondaires peuvent survenir dans les organes qui sont ciblés directement, mais aussi dans des organes sains situés dans la région devant être irradiée et qui ne peuvent pas être évités par les rayons-X. Les effets secondaires sont plus intenses lorsque la radiothérapie est administrée avec une chimiothérapie. L’utilisation de la radiothérapie en plus de la chirurgie augmente également le risque de complications chirurgicales.

Les effets des radiations sur la partie inférieure de l’appareil digestif incluent des sensations de gêne au niveau du rectum, des diarrhées, et des écoulements de mucus et de sang dans le rectum.

Les effets des rayonnements sur l’appareil urinaire sont plus rares. Ils incluent notamment une miction douloureuse, un besoin urgent d’uriner, la présence de sang dans les urines, l’obstruction des voies urinaires, et une ulcération ou une nécrose de la paroi interne de la vessie.

Chez les femmes, le rétrécissement vaginal est un autre effet secondaire possible tardif de la radiothérapie pelvienne.

Le radio-oncologue proposera des stratégies visant à prévenir et à soulager au maximum les réactions post-irradiation.

 

Que se passe-t-il après le traitement?

Il n’est pas inhabituel pour les patients atteints d’un cancer de ressentir des symptômes liés au traitement une fois ce dernier terminé.

  • Des patients peuvent éprouver de l’anxiété, des insomnies ou de la dépression. Ils peuvent alors avoir besoin de soutien psychologique.
  • Pendant et après le traitement, l’alimentation peut devenir problématique en raison d’un manque d’appétit, de nausées et d’un mal-être général.
  • Les effets secondaires de la chimiothérapie systémique incluent parfois des problèmes de concentration et de perte de mémoire.
Le suivi avec les médecins

Une fois le traitement terminé, le médecin proposera un suivi avec les objectifs suivants :

  • Détecter et prévenir les effets secondaires du traitement
  • Détecter une récidive éventuelle le plus tôt possible et fournir directement le traitement approprié
  • Apporter des informations médicales, un soutien psychologique et une orientation vers les services d’accompagnement spécialisés pour optimiser le retour à une vie quotidienne normale.

Le protocole de suivi comprendra des visites régulières au cabinet du médecin et des examens fréquents. Il dépendra de la détermination du stade du cancer traité, ainsi que du type du traitement administré. En général, les visites de suivi sont constituées d’une combinaison des examens suivants :

  • Un questionnaire sur la santé physique générale et les symptômes liés au cancer colorectal
  • Un examen physique
  • Une mesure en laboratoire du taux d’ACE (antigène carcino-embryonnaire) peut aider à détecter les récidives
  • Une coloscopie pour détecter une éventuelle récidive
  • Des examens radiologiques pour déterminer l’apparition de métastases, ou la progression ou la récidive de la tumeur primaire.

Les patients chez qui un polype colorectal a été retiré ont besoin d’un suivi avec étude de l’anamnèse et coloscopie tous les cinq ans.

Les patients traités pour un cancer colorectal doivent être suivis de manière intensive. Cependant, il n’existe pas de protocole de suivi unique adopté par tous.

Ce qui suit est un protocole de suivi possible après le traitement d’un cancer du côlon localisé.

  • Anamnèse et examen clinique tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 à 12 mois de la 4e et 5e année.
  • Au cours de ces visites de suivi, le taux d’ACE peut être déterminé.
  • Coloscopie après 1 an, puis tous les 3 à 5 ans afin de détecter d’éventuelles nouvelles tumeurs cancéreuses ou bénignes. Il est important de noter que lorsque le cancer du côlon est diagnostiqué, la totalité du côlon doit être visualisée avant l’intervention chirurgicale afin de détecter d’autres tumeurs du côlon apparues simultanément.
  • Chez les patients qui sont considérés comme présentant un risque élevé de récidive, on peut envisager une scanographie de la poitrine et de l’abdomen tous les 6 à 12 mois durant les 3 premières années.
  • La scanographie abdominale peut être remplacée par une échographie avec injection de contraste.
  • Des examens supplémentaires en laboratoire ou radiologiques doivent être effectués chez les patients présentant des symptômes spécifiques laissant supposer une maladie récidivante.

Chez les patients atteints d’un cancer du rectum, le protocole de suivi est similaire à celui du cancer du côlon décrit ci-dessus.

Le retour à la vie normale

Le retour à la vie normale peut être difficile en sachant que le cancer peut réapparaître. Si l’un des facteurs de risques connus du cancer colorectal est présent, il est conseillé de l’éliminer au maximum.

Les visites de suivi chez le médecin offrent aux patients l’occasion d’obtenir des informations médicales, un soutien psychologique et une orientation vers des services d’accompagnement spécialisés. Des psychologues spécialisés peuvent apporter un soutien non négligeable et certains patients trouveront du réconfort au sein de groupes de patients ou dans des médias d’information aux patients. Les nutritionnistes peuvent conseiller une alimentation appropriée et les travailleurs sociaux peuvent aider les patients à trouver les ressources nécessaires pour une réinsertion réussie.

Et si le cancer réapparaît ?

Quand le cancer réapparaît, on parle de « récidive ». L’étendue de la récidive orientera la décision de traitement, qui doit être soigneusement déterminée en fonction de chaque patient.

Si après avoir été traité pour un cancer primaire du côlon, un patient présente une maladie récidivante locale ou distante, il/elle sera traité(e) conformément au plan de traitement pour la maladie avancée (voir « Quelles sont les options de traitement ?»). Les patients présentant une maladie avancée ne répondant pas à un traitement de première intention par chimiothérapie ou chimiothérapie avec thérapie biologique ciblée seront traités avec un traitement de deuxième intention. Si le traitement de deuxième intention échoue, un traitement par thérapie biologique ciblée (régorafénib) est recommandé (voir « Quelles sont les options de traitement »).

Le traitement pour les patients qui présentent une récidive locale du cancer du rectum dépend de plusieurs facteurs : l’utilisation de la radiothérapie dans le traitement précédent et la possibilité d’une chirurgie de sauvetage. Si une radiothérapie n’a pas été administrée initialement, elle doit être administrée avec une chimiothérapie. Si le traitement précédent comprenait de la radiothérapie, une radiothérapie complémentaire peut être envisagée sous forme externe, peropératoire ou de radiothérapie locale. Toutefois, si une radiothérapie a déjà été administrée, une radiothérapie supplémentaire peut rarement permettre un contrôle approprié de la croissance du cancer. 

La chirurgie est indiquée 6 à 10 semaines après la radiothérapie. Si une chirurgie de sauvetage est impossible, on doit envisager une chimiothérapie.

Dans le cancer du côlon, le poumon est le premier site de récidive chez environ 20 % des patients et une résection pulmonaire doit être envisagée si elle est possible. Les métastases pulmonaires sont plus fréquentes dans le cancer du rectum.

Si le cancer récidive sous la forme de métastases dans le foie, une résection chirurgicale des métastases peut être envisagée chez certains patients, de la manière décrite dans la section « Plan de traitement pour le cancer colorectal métastatique : Stade IV ».

Synonymes

Cancer colorectal

Tumeur colorectale

Cancer du colon et du rectum

Tumeur du colon et du rectum

Cancer du côlon et du rectum

Tumeur du côlon et du rectum

Cancer du gros intestin

Tumeur du gros intestin

Cancer colique

Tumeur colique

Cancer du colon

Tumeur du colon

Cancer du côlon

Tumeur du côlon

Cancer du rectum

Tumeur du rectum

Cancer rectal

Tumeur rectale

Therapies by type

La liste suivante de thérapies est basée sur ce que nous avons trouvé dans les études scientifiques concernant ce cancer. Vous trouverez plus d’information sur ces traitements sous l’onglet THÉRAPIES. Les médicaments autorisés, la radiothérapie et les interventions chirurgicales sont approuvés par les autorités.

Interventions chirurgicales

Procédures nécessitant des moyens instrumentaux pour examiner ou traiter un cancer, ou pour améliorer les fonctions ou l’apparence du corps. En général, une intervention chirurgicale implique une incision. Plus

Radiothérapie

Utilisation médicale de rayonnements de haute énergie afin de tuer les cellules cancéreuses et de réduire la taille de la tumeur. Plus

Médicaments autorisés

Médicaments anticancéreux ayant reçu une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis ou dans les pays de l’Union européenne. Plus

Thérapies à base de cellules

Administration après modification de ses propres cellules ou de celles d'une autre personne. Plus

Produits synthétiques (hors médicaments autorisés)

Substances créées de manière synthétique ou par la modification de produits naturels qui sont pas enregistrés en tant que médicaments anticancéreux.

Produits naturels (hors médicaments autorisés)

Substances présentes dans la nature qui ont en général une activité pharmacologique ou biologique. Plus

Ail

Régimes alimentaires

Consommations contrôlées de nourriture et de boissons dans le but d’influencer l’issue d’une maladie.

Thérapies basées sur l'énergie

Thérapies basées sur le corps et thérapies manipulatives

Manipulation physique du corps en utilisant, par exemple, les mains, les pieds ou d’autres moyens.

Essais cliniques

Un essai clinique est une recherche menée chez des patients afin d’évaluer si un nouveau traitement est sûr (innocuité) et s’il est efficace (efficacité). Les essais cliniques sont effectués pour tester l’efficacité de médicaments mais aussi de traitements non médicamenteux, tels que la radiothérapie ou la chirurgie, et de combinaisons de différents traitements. Les essais cliniques se déroulent dans toutes sortes d’hôpitaux et de cliniques mais principalement dans des hôpitaux universitaires. Ils sont organisés par des chercheurs et des médecins.

Le Fonds Anticancer offre un outil de recherche des essais cliniques de phase III par type de cancer et par pays. Pour la Belgique, les Pays-Bas, la Suisse, le Luxembourg, la France et le Royaume-Uni, le Fonds Anticancer fournit des coordonnées de contact pour obtenir davantage d’informations au sujet des essais cliniques de phase III actuellement en cours. Discutez avec votre médecin des possibilités de participer à l’un de ces essais cliniques.

Une liste des essais cliniques de phase III pour le cancer colorectal (en anglais: colorectal, étant donné que les essais cliniques peuvent être présentés en anglais) est disponible ici.