Cáncer de hígado

Introducción

Definición de cáncer de hígado

El cáncer de hígado es un tumor que se origina en el tejido del hígado (tejido hepático). Dependiendo del tipo de célula cancerosa, existen diversos tipos de cáncer de hígado.

El tipo más frecuente es el carcinoma hepatocelular, que constituye el 90 % de todos los cánceres de hígado; comienza en los hepatocitos, las células más importantes del hígado.

Anatomía del aparato digestivo.

Anatomía del hígado y los órganos circundantes

 

Nota importante relativa a otros tipos de cáncer de hígado

Existe un tipo de cáncer de hígado raro, que se presenta principalmente en pacientes jóvenes, este es llamado carcinoma fibrolamelar. Esta variante es usualmente bien definida en comparación al carcinoma hepatocelular, que crece de manera más invasiva. También se caracteriza por una cicatriz central visible en los exámenes de imagenología.

El carcinoma fibrolamelar se lo diagnostica y trata en gran medida como si fuera un carcinoma hepatocelular.

La información que se proporciona en esta guía para pacientes no es aplicable a los tipos de cáncer de hígado diferentes al carcinoma hepatocelular, entre los cuales los principales son:

· Los tumores que aparecen en el hígado, pero que se originaron en otro órgano, como colon, estómago u ovarios. Estos tumores se denominan metástasis hepáticas o cáncer hepático secundario. La información sobre el tratamiento de las metástasis hepáticas se ofrece junto con la información dedicada al cáncer del lugar en el que se originó el cáncer principal.
· Los cánceres que comienzan en los vasos sanguíneos del hígado se denominan angiosarcomas y hemangiosarcomas. Para obtener más información sobre ellos, pulse aquí.
· Los tipos de cáncer que comienzan en las vías biliares se denominan colangiocarcinomas o cáncer de las vías biliares. Sin embargo, si afectan a las vías biliares en el hígado, a veces se los llama cáncer hepático. Para obtener más información sobre el cáncer de las vías biliares, pulse aquí.
· Los tumores denominados hepatoblastomas aparecen en lactantes y niños. Para obtener más información sobre ellos, pulse aquí.

 

 

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE BASADA EN LA CLÍNICA DE LA ESMO
La Fundación Contra el Cáncer ha elaborado esta guía para pacientes como un servicio a los pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda, tanto a ellos como a sus familiares, para comprender con más exactitud la naturaleza del tipo más frecuente de cáncer de hígado (el carcinoma hepatocelular) y considerar las mejores opciones de tratamiento disponibles según el subtipo de su enfermedad. Recomendamos a los pacientes que pregunten a su médico qué pruebas o tipos de tratamiento se necesitan según el tipo y estadio de su enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada en la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (European Society for Medical Oncology o ESMO) para el tratamiento del cáncer de hígado. La guía para pacientes se ha elaborado en colaboración con ESMO y se divulga con su permiso. Ha sido elaborada por un médico y revisada dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También fue revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO.

 

Frecuencia

¿Es frecuente el cancer de hígado?

El cáncer de hígado es el sexto cáncer más frecuente del mundo. En Europa, unos diez de cada mil varones y unas dos de cada mil mujeres sufrirán cáncer de hígado en algún momento de su vida. Las zonas del mundo en las que es más frecuente son el sudeste asiático y África occidental. Esto se debe principalmente al hecho de que la infección por el virus de la hepatitis B, que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado es más frecuente en estas zonas. En Estados Unidos y en Europa meridional el virus de la hepatitis C es visto más frecuentemente como una causa de cáncer de hígado.

En 2008, en Europa se diagnosticaron a unos 40 000 varones y 20 000 mujeres con cáncer de hígado.

La mediana de edad en el momento del diagnóstico es entre 50 y 60 años, pero en Asia y África suele ser entre 40 y 50 años.

 

Causas

¿Qué causa el cáncer de hígado?

En la mayoría de los pacientes, los diversos tipos de cáncer de hígado vienen precedidos de cirrosis hepática, una consecuencia de la enfermedad del hígado (hepatopatía) crónica, aunque únicamente un porcentaje limitado de pacientes con esa enfermedad crónica desarrollará cirrosis. En la cirrosis, el tejido del hígado se modifica lentamente en detrimento de los hepatocitos normales y pasa a convertirse en tejido fibroso y cicatricial, de forma que los hepatocitos no se multiplican ni funcionan con normalidad.

Los mecanismos y las razones exactas por las que aparece el cáncer de hígado no se comprenden en su totalidad. Sin embargo, la cirrosis y sus causas son los principales factores de riesgo de carcinoma hepatocelular, el tipo principal de cáncer de hígado.

Un factor de riesgo aumenta el riesgo de aparición de cáncer, pero no es suficiente ni necesario para que aparezca la enfermedad, no es una causa en sí mismo. Algunas de las personas con estos factores de riesgo nunca padecerán cáncer de hígado, mientras que otras sin dichos factores de riesgo sí lo harán.

Los principales factores de riesgo son los que provocan cirrosis, pero hay otros que no tienen ninguna relación con ella.

  • Causas de cirrosis hepática:
    • Infección crónica con el virus de la hepatitis B (VHB) o hepatitis C (VHC). Se considera que una infección por VHB o VHC es crónica cuando el virus de la hepatitis continúa en la sangre durante más de 6 meses y provoca una reducción del funcionamiento del hígado. En todo el mundo, la infección por el virus de la hepatitis B es responsable del 50 % de los casos de cáncer de hígado y la infección por el virus de la hepatitis C, del 25 %. Padecer hepatitis B crónica aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado en cien veces y padecer hepatitis C crónica, en 17 veces. Hasta el 85 % de personas infectadas con hepatitis C sufren infección crónica; de ellos, aproximadamente un 30 % progresa hasta padecer cirrosis y, de estos últimos, del 1 al 2 % al año sufre cáncer de hígado. La coinfección con el VHB, es decir, la aparición de ambos tipos de virus al mismo tiempo, aumenta más el riesgo. La infección por hepatitis B también puede provocar directamente cáncer de hígado, sin causar primero cirrosis. El virus puede mezclar su propio ADN (ácido desoxirribonucleico) con el ADN de los hepatocitos y provocar de esta manera mutaciones en sus genes que pueden provocar la pérdida de control del funcionamiento, la reproducción y la muerte celular normales. Generalmente se asume que, si estas funciones comienzan a descontrolarse, puede producirse cáncer.
      Se prevé que al introducir la vacunación en todas las partes del mundo, habrá muchos menos casos de hepatitis B y también de cáncer de hígado relacionado con este virus. También se prevé que el tratamiento antiviral contra la hepatitis B reducirá las muertes relacionadas con causas hepáticas (incluyendo el cáncer de hígado) en la infección crónica por hepatitis B. Algunos estudios recientes indican además que los tratamientos antivirales para las infecciones de hepatitis C crónicas pueden reducir de forma significativa su riesgo de cáncer de hígado.
    • El alcoholismo crónico puede producir cirrosis hepática y derivar en cáncer de hígado. En los países con cantidades bajas de infección por el VHB, el alcohol es la causa principal de los diversos tipos de cáncer de hígado. La ingesta de alcohol cuando se sufre de hepatitis aumenta todavía más el riesgo.
      La prevención del alcoholismo crónico puede reducir el riesgo de desarrollar cirrosis y cáncer de hígado considerablemente.
    • Algunos trastornos hepáticos hereditarios pueden provocar también cirrosis, como la hemocromatosis o la deficiencia de α-1-antitripsina. La hemocromatosis es un trastorno hereditario que provoca una absorción muy elevada del hierro de los alimentos, que se deposita entonces en varios órganos del cuerpo, principalmente en el hígado. En la deficiencia de α-1-antitripsina, se deposita en los hepatocitos una forma anómala de esta proteína, lo que puede provocar cirrosis hepática y aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado.
    • Hepatopatía grasa no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica son dos trastornos que afectan al hígado y pueden también provocar cirrosis y cáncer. No están causados por una infección ni por una gran ingesta de alcohol, pero parecen relacionarse con la obesidad grave y con la diabetes mellitus. Por lo tanto, se considera que la obesidad y la diabetes son también factores de riesgo para el cáncer de hígado. Además, si un paciente diabético consume cantidades elevadas de alcohol, el riesgo aumenta en gran medida.
      La prevención de la obesidad y de la diabetes tipo 2 adoptando un estilo de vida más saludable puede reducir el riesgo de hígado graso no alcohólico y cáncer hígado. Los cambios en el estilo de vida en personas obesas o con diabetes tipo 2 también pueden reducir el riesgo.
    • Hay otros trastornos médicos, menos frecuentes, que afectan al hígado y aumentan el riesgo de cáncer. Estos trastornos incluyen la hepatitis autoinmunitaria, las inflamaciones biliares intrahepáticas (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) y la enfermedad de Wilson. Estos trastornos no son causados por una infección ni por el alcohol.
  • Sexo: el cáncer de hígado es de cuatro a ocho veces más común en varones que en mujeres, aunque esto probablemente se debe a las diferencias en el comportamiento que afectan a los factores de riesgo que se describen a continuación.
  • Exposición a agentes tóxicos:
    • Los esteroides anabólicos son hormonas que utilizan algunos atletas para aumentar su fuerza y su masa muscular. Su uso prolongado aumenta el riesgo de hepatocelular adenoma, un tumor benigno del hígado que puede volverse maligno y convertirse en carcinoma hepatocelular.
    • Ingesta de alimentos contaminados con aflatoxina: la aflatoxina es una sustancia tóxica producida por un hongo que puede crecer en los alimentos (cacahuates, trigo, granos de soja, maíz y arroz) cuando se almacenan en condiciones cálidas y húmedas. Cuando se ingiere con regularidad, puede provocar mutaciones en el ADN de los hepatocitos y convertirlos en células cancerosas.
      La disminución de la exposición a la comida contaminada con aflatoxina podría reducir el riesgo de cáncer de hígado, especialmente en personas infectadas con hepatitis B.

Se ha mostrado que otros factores, como el tabaquismo, aumentan el riesgo de cáncer de hígado, pero las pruebas no son concluyentes, por lo que es necesario continuar la investigación para establecer estos posibles factores de riesgo.

Diagnóstico

¿Cómo se diagnostica el cáncer de hígado?

Puede sospecharse de cáncer de hígado en diversas circunstancias. La mayoría de los pacientes presentan cirrosis hepática y/o hepatitis crónica antes de que aparezca el cáncer de hígado. Las personas con cirrosis hepática necesitan un seguimiento de cerca para detectar lo más pronto posible la presencia de cualquier tumor en el hígado. La misma vigilancia es recomendada para personas infectadas con hepatitis B que todavía no desarrollaron cirrosis y que en los análisis de sangre presentan más de 10 000 copias del virus por mililitro de sangre (esto se conoce como carga viral); así como también para personas infectadas con hepatitis C cuyo hígado se encuentra en un estadio avanzado de fibrosis. Aunque un pequeño grupo de pacientes con hígado graso no alcohólico desarrollará cáncer de hígado, se necesita la misma vigilancia porque un cáncer puede desarrollarse en ausencia de cirrosis.  Por lo tanto, las circunstancias del diagnóstico varían entre los pacientes con cirrosis hepática conocida y los pacientes sin ella.

 

Vigilancia en pacientes con riesgo conocido de desarrollar cáncer de hígado

Todos los pacientes con cirrosis hepática necesitan vigilancia estrecha, al igual que algunos pacientes sin cirrosis pero con hepatitis B o C, como se mencionó previamente. Cada 6 meses debe realizarse una ecografía del hígado para verificar si hay algún nódulonuevo, quiste o bulto que podría transformarse en cáncer.

1.  Se usan las ecografías para detectar nódulos, que suelen ser visibles únicamente con técnicas de imagen.
Cuando se ve un nódulo en una ecografía, los pasos siguientes dependen del tamaño y de las características del nódulo en la imagen. Estas dos características proporcionan información sobre la probabilidad de que un nódulo pueda convertirse en cáncer de hígado.

-  Un nódulo con tamaño inferior a 1 cm debería ser controlado con ecografías a intervalos de 6 meses. La probabilidad de que este tipo de nódulo sea o pudiera convertirse en cáncer de hígado en los siguientes meses es baja.

-  Un nódulo entre 1 y 2 cm de tamaño debe investigarse mediante al menos dos técnicas de exploración radiológica diferentes (exploración mediante TC con contraste, ecografía o RM con contraste).

o   Si dos técnicas diferentes muestran un aspecto típico del cáncer de hígado, el nódulo debe interpretarse de esa manera.
o  Si ese no es el caso, el médico debe tomar una biopsia o extirpar el nódulo para su examen en laboratorio. Una biopsia es una muestra de tejido, que en este caso se obtiene usando una aguja fina o gruesa que atraviesa la piel en el lado derecho y se introduce en el hígado para extraer un pequeño trozo de tejido hepático. La obtención de muestras utilizando una aguja fina se denomina aspiración con aguja fina. La extirpación de un nódulo puede realizarse durante una operación quirúrgica.

-  En ocasiones el diagnóstico es tan obvio que no hace falta una biopsia. Los casos siguientes deben considerarse como cáncer de hígado comprobado.

o  Si una técnica de imagen muestra que el nódulo tiene un tamaño superior a 2 cm y tiene el aspecto habitual de un tumor de hígado.
o  Si hay un nódulo en el hígado y, a la vez, la concentración de α -fetoproteína en la sangre es elevada (400 ng/ml o superior) o continúa aumentando.

2.  Un análisis de sangre de una proteína llamada α-fetoproteína o AFP puede dar más información. La AFP suele estar presente en concentraciones elevadas en la sangre fetal, pero sus concentraciones disminuyen y se mantienen bajas (se consideran concentraciones normales) desaparece poco después del nacimiento. Si en adultos se encuentran concentraciones más elevadas de lo normal, se sospecha la presencia de cáncer de hígado.

Los análisis de sangre de AFP pueden usarse para buscar tumores en estadio inicial en personas que sufren cirrosis. Sin embargo, no suele aconsejarse utilizar los análisis para el cribado de las personas sin cirrosis, porque no siempre son exactos. En una minoría de casos de cáncer de hígado no hay aumento alguno de la concentración de AFP en la sangre y la concentración de AFP tampoco se eleva en el carcinoma fibrolamelar. En muchos casos, la concentración de AFP únicamente se eleva en un estadio tardío del cáncer de hígado. Además, también pueden encontrarse concentraciones elevadas de AFP en otros trastornos, entre otros, hepatopatías no cancerosas o tumores que se presentan en otros órganos, como los testículos o los ovarios. En los pacientes con cirrosis con frecuencia se observa una alteración de las concentraciones de AFP. Por lo tanto, esta prueba solo se considera útil en combinación con una ecografía.

Los análisis de sangre de AFP pueden usarse para buscar tumores en estadio inicial en personas que sufren cirrosis. Sin embargo, no suele aconsejarse utilizar los análisis para el cribado de las personas sin cirrosis, porque no siempre son exactos. En una minoría de casos de cáncer de hígado no hay aumento alguno de la concentración de AFP en la sangre y la concentración de AFP tampoco se eleva en el carcinoma fibrolamelar. En muchos casos, la concentración de AFP únicamente se eleva en un estadio tardío del cáncer de hígado. Además, también pueden encontrarse concentraciones elevadas de AFP en otros trastornos, entre otros, hepatopatías no cancerosas o tumores que se presentan en otros órganos, como los testículos o los ovarios. En los pacientes con cirrosis con frecuencia se observa una alteración de las concentraciones de AFP. Por lo tanto, esta prueba solo se considera útil en combinación con una ecografía.

 

Síntomas que pueden hacer sospechar de cáncer de hígado

En pacientes sin ninguna indicación para una vigilancia activa como en los casos anteriormente descritos, los síntomas principales que pudieran relacionarse con el cáncer de hígado son los siguientes:

·  Pérdida de peso inexplicada
·  Fatiga
·  Pérdida de apetito o sensación de plenitud después de una comida pequeña
·   Náuseas o vómitos
·   Fiebre
·   Aumento del tamaño del hígado, que se siente como una masa bajo las costillas del lado derecho
·   Aumento del tamaño del bazo, que se siente como una masa bajo las costillas del lado izquierdo
·   Dolor en el abdomen o cerca del omóplato derecho
·   Hinchazón o acumulación de líquido en el abdomen
·   Prurito o escozor
·   Tonalidad amarilla en piel y ojos (ictericia)
·   Aumento del tamaño de las venas del abdomen, que se vuelven visibles bajo la piel

Todos estos síntomas pueden derivar también de otros trastornos o pueden notarse únicamente en un estadio avanzado del cáncer de hígado. Sin embargo, en el caso de que exista una combinación de los síntomas enumerados, especialmente si continúan durante algún tiempo, debe pensarse en investigar más al respecto.

El deterioro del funcionamiento hepático también puede detectarse en un análisis de sangre que se realice por otras razones. Dicho deterioro puede deberse a muchos trastornos diferentes y, por lo tanto, también deberían hacerse otros estudios.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de cáncer de hígado suele basarse en las exploraciones que se indican a continuación:

1.     Examen clínico

El médico preguntará sobre los síntomas y molestias, además explorará el abdomen y el resto del cuerpo. El médico comprobará si el hígado o el bazo aumentaron de  tamaño, si hay líquido en el abdomen, si hay una coloración amarillenta de la piel y los ojos (signo de ictericia) u otros signos que indiquen mal funcionamiento del hígado.

2.     Análisis de sangre

Un análisis de sangre puede revelar elevación de las concentraciones de α-fetoproteína (AFP), un marcador tumoral, pero esto únicamente se observa en el 50-75 % de los pacientes con cáncer de hígado. Por lo tanto, si las concentraciones no están elevadas no implica que no haya ningún tumor, de igual manera, si la concentración de AFP es elevada, no indica necesariamente que haya un tumor.

3.     Examen radiológico

En primer lugar, se realizará una ecografía del hígado para evaluar la consistencia del órgano y buscar posibles nódulos. En el 75 % de los casos de cáncer hepático, los tumores son multifocales en el momento del diagnóstico, es decir, que hay varios nódulos (o tumores) en diferentes partes del hígado.

Para obtener una imagen más precisa y poder detectar los nódulos de menor tamaño, pueden realizarse también exploraciones mediante TC o IRM. Una IRM puede resultar especialmente útil en pacientes que ya tienen nódulos (benignos) a causa de la cirrosis. Estas exploraciones se realizan en ocasiones después de inyección intravenosa de un líquido de contraste para marcar cualquier nódulo que estuviera presente.

La secuencia de pruebas usadas para el diagnóstico del cáncer de hígado dependerá del tamaño de las lesiones y de la presencia de cirrosis observados tras las exploraciones radiológicas.

4.     Examen histopatológico

El análisis histopatológico se realiza en una muestra de tejido hepático denominada biopsia. La decisión de realizar una biopsia debe evaluarse con varios especialistas, incluyendo un cirujano especializado en cirugía de hígado. Es la única manera de evaluar si una lesión observada en una exploración radiológica es benigna o maligna. Una biopsia puede tomarse usando una aguja fina o gruesa que atraviesa la piel en el lado derecho y se introduce en el hígado para extraer una muestra de tejido hepático. En ocasiones se usa una ecografía o una exploración TC al mismo tiempo para asegurarse de que la aguja se introduzca directamente en lo que se sospecha es un nódulo. Un cirujano puede también tomar una biopsia durante una operación llamada laparoscopia, durante la cual el cirujano introduce una cámara pequeña e instrumentos finos por una o más incisiones de pequeño tamaño en la piel, para ver el interior del abdomen y tomar una biopsia sin tener que hacer una gran incisión en el abdomen.

Un especialista, el patólogo examinará la muestra de tejido con un microscopio en un laboratorio, y puede también realizar otras pruebas para definir el tipo y las características específicos del tumor. Si el patólogo concluye que la biopsia no contiene ninguna célula cancerosa, no podrá concluirse que el tumor es maligno.

Hay riesgo de hemorragia por el procedimiento, porque el hígado tiene muchos vasos sanguíneos y los pacientes con cirrosis pueden sufrir trastornos en la coagulación sanguínea. Existe también un ligero riesgo de que una biopsia de hígado pueda diseminar el cáncer en la ruta de la aguja que se utiliza para realizarla. Si el cáncer no se ha extendido ya, es importante evitar este riesgo. Sin embargo, este riesgo es menor cuando la biopsia se extrae con una aguja fina. No hay riesgo alguno de explosión de un tumor cuando se pincha con una aguja.

Sin embargo, no se realizará una biopsia en las siguientes circunstancias:

-   Se considera que el paciente está muy frágil para tolerar cualquier tipo de tratamiento.

-   El paciente tiene una cirrosis muy avanzada y no se considera realizarle ningún trasplante.

-   El paciente puede ser operado con el objetivo de extirpar el tumor completo (ver más adelante la descripción de tumor operable).

También es posible hacer uso de los resultados de imagenología para establecer el diagnóstico. Se puede evitar una biopsia solamente cuando un examen de imagen específico muestra el típico patrón de vascularización característico del cáncer de hígado. Este examen puede ser un tipo de tomografía (tomografía computarizada multidetector) o un tipo de IRM (resonancia magnética contrastada dinámica).

Tratamiento

¿Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo?

No hay un tratamiento único que sea el mejor para todos los pacientes. Para decidir el mejor tratamiento los médicos necesitan tener en cuenta muchos aspectos, tanto del paciente como del cáncer.

 

Información relevante sobre el paciente

·  Edad
·  Antecedentes médicos
·  Resultados de la exploración clínica, su médico:

o   Evaluará su estado nutricional
o   Examinará su piel y sus ojos buscando signos de coloración amarillenta o de cualquier mancha oscura que indique disminución de la cantidad de plaquetas en la sangre.
o   Buscará signos indirectos de aumento de la presión de la sangre en la vena que irriga el hígado.
o   Verificará si el hígado y el bazo aumentaron de tamaño o si hay acumulación de líquido en el abdomen, condición conocida como ascitis.
o   Buscará signos de problemas en el estado mental que son parte de una condición complicada llamada encefalopatía.

·  Presencia de otras enfermedades del hígado (hepatopatías) y funcionamiento del hígado en ese momento, en ocasiones conocido como “función hepática residual”. El médico puede examinar el funcionamiento hepático por medio de determinados parámetros en sangre, como el tiempo de protrombina, los niveles de albúmina, los niveles de bilirrubina y el número de plaquetas.
·  Infección crónica por VHB o VHC, posible tratamiento y nivel de actividad de la infección
·  Alcoholismo en ese momento
·  Posible uso de drogas que requieren ser inyectadas.
·  Nivel funcional, el cual evalúa el bienestar general y las actividades cotidianas de los pacientes. El nivel funcional evalúa la capacidad física de un paciente determinado, asignándosele una puntuación de 0, cuando el paciente es tan activo que se podría comparar a su nivel funcional cuando no tenía la enfermedad, a 4 cuando el paciente está completamente incapacitado debido a su enfermedad.

Considerando estos elementos, el médico decidirá si el paciente se encuentra en buen estado y si es capaz de someterse a la extirpación de parte del hígado o a un trasplante de hígado.

 

Información relevante sobre la enfermedad

·      Estadificación

Los médicos usan la estadificación para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico del paciente. Saber el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento y, cuánto más avanzado es el estadio, peor es el pronóstico. Las diversas investigaciones tratan de conocer hasta qué punto ha crecido el cáncer en el interior y el exterior del hígado; y si ya se ha extendido o no a otras partes del cuerpo. Se realizarán una TC o una IRM del abdomen para evaluar la extensión local del tumor; y si se ha extendido a otros órganos. Si hay alguna sospecha de que el cáncer pudiera haberse extendido más, pueden tomarse además imágenes de otras partes del cuerpo, en particular una tomografía del tórax y una cintigrafía ósea.

La estadificación suele realizarse dos veces: después de la exploración clínica y radiológica, y después de la operación quirúrgica. Si se realiza una operación quirúrgica, se examinará el tumor extirpado en el laboratorio y los resultados de esta exploración también pueden contribuir a la estadificación de la enfermedad.

Puesto que la mayoría de los casos de cáncer de hígado se produce con cirrosis subyacente, deben realizarse la estadificación del cáncer y de la hepatopatía (enfermedad hepática) subyacente (si la hubiera). Ambos determinan las opciones de tratamiento y el resultado previsto. Existen varios sistemas de estadificación y todos tienen sus ventajas y desventajas. Aquí presentamos los dos sistemas de estadificación fundamentales, estos son  el TNM para el cáncer y el Child-Pugh para la hepatopatía o la cirrosis. También existe otro sistema más sofisticado y comúnmente usado por especialistas en cáncer de hígado, este es el sistema de estadificación  Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) y su principal ventaja es que identifica aquellos pacientes con cáncer en estadio temprano que pudiera beneficiarse de terapias curativas (estadio 0 y estadio A), aquellos en estadio intermedio (estadio B) o avanzado (estadio C) que podría beneficiarse de tratamientos que extiendan la vida y aquellos con expectativa de vida no muy larga (estadio D).

 

·       La estadificación TNM clasifica el cáncer de acuerdo con la combinación de

o   T o el tamaño del tumor y la invasión de los tejidos circundantes,
o   N o la implicación de los ganglios linfáticos y
o   M o la metástasis o diseminación del cáncer a otros órganos del cuerpo.

En la tabla que aparece a continuación se indican los estadios basados en el sistema TNM. Las definiciones son en ocasiones muy técnicas, por lo que se recomienda que pida a su médico una explicación más detallada.

 

Estadio

Definición

Estadio I

El tumor es único y no ha invadido ningún vaso sanguíneo hepático ni se ha extendido a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo.

Estadio II

Bien el tumor es único y ha invadido los vasos sanguíneos del hígado o se encontraron varios tumores en el hígado, pero ninguno mayor de 5 cm de diámetro y ninguno se ha extendido a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo.

Estadio III

El estadio III se divide en los tres subestadios que se indican a continuación. En cualquier caso, las células tumorales no afectan a los ganglios linfáticos ni a los órganos más alejados.

Estadio IIIA

-        Hay varios tumores en el hígado y al menos uno tiene un diámetro superior a 5 cm.

Estadio IIIB

-                   El tumor ha invadido una rama de las principales venas del hígado.

Estadio IIIC

-                   El tumor se ha extendido a un órgano cercano (diferente de la vesícula biliar) o a la capa externa del hígado.

Estadio IV

El tumor afecta a los ganglios linfáticos o a órganos alejados.

Estadio IVA

-                   Cualquiera de los dos casos anteriores e invasión de un ganglio linfático local.

Estadio IVB

-        Cualquiera de los dos casos anteriores y diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo.

 

·       La puntuación o clasificación de Child-Pugh define el pronóstico, además de la necesidad de trasplante en la hepatopatía crónica. Esta puntuación se usa para cualquier hepatopatía crónica y no solo para el cáncer de hígado y resulta en una puntuación de Child-Pugh de A, B o C. La clase ”A” indica una cirrosis en sus estadios iniciales y ”C” indica una cirrosis más avanzada. Toma en cuenta la acumulación de líquido en el abdomen (que se conoce como ascitis), la concentración de dos proteínas (albúmina y bilirrubina) en la sangre, hasta qué punto continúa funcionando bien la coagulación sanguínea y la presencia de encefalopatía.

El método usado para la atribución de una puntuación de Child-Pugh es complejo y supera el ámbito de esta guía. Se recomienda que pida explicaciones más detalladas a su médico.

 

El sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

El BCLC define cuatro estadios de cáncer de hígado, del A al D. Está basado en el tamaño y el número del tumor o los tumores del hígado, la invasión de los vasos sanguíneos por el tumor, cáncer diseminado fuera del hígado, la presión de la sangre en la vena que va hacia el hígado, concentración de bilirrubina en la sangre, la puntuación en el sistema Child-Pugh y el Nivel Funcional.

La presión de la sangre en la vena que va al hígado (llamada vena portal) puede elevarse cuando el hígado no deja pasar la sangre a través de él fácilmente, debido a un cambio en su consistencia. La bilirrubina es una proteína que normalmente es excretada por el hígado hacia la bilis. Sin embargo, cuando la función del hígado está afectada, la bilirrubina puede igualmente ser detectada en la sangre. La puntuación Child-Pugh, descrita anteriormente, toma en cuenta la acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), la concentración de albúmina y de bilirrubina en la sangre, si la coagulación es normal y la presencia de encefalopatía. El Nivel Funcional ya descrito anteriormente, evalúa la capacidad física del paciente asignándole una puntuación de 0, cuando su capacidad física es comparable a aquella que tenía cuando no estaba aquejado por la enfermedad, a 4 cuando el paciente está incapacitado completamente por la enfermedad.

Debido a que el sistema BCLC incluye muchos factores, se considera que es más exacto al predecir el pronóstico de pacientes que sufren de cirrosis y cáncer de hígado; y que es muy útil para planificar el tratamiento.

·      Resultados de la biopsia

La biopsia  se examinará en el laboratorio con un examen que se conoce como histopatología. El segundo examen histopatológico se realiza sobre el tumor y los ganglios linfáticos extirpados mediante operación quirúrgica. Es muy importante para confirmar los resultados de la biopsia y ofrecer más información sobre el cáncer. Los resultados del examen de la biopsia deberían incluir lo siguiente:

En primer lugar, el anatomopatólogo comprobará si el tumor realmente se desarrolló en el hígado, es decir, que es un tumor hepático, o si es una diseminación distante de otro tumor (por ejemplo, procedente de los intestinos), examinando las células tumorales y determinando si presentan las características de los hepatocitos o de otras células.

Si es un tumor hepático, el anatomopatólogo lo definirá como carcinoma hepatocelular o fibrolamelar, o uno de los tipos de cáncer de hígado mencionados antes en la definición.

·      Resectabilidad

Los cirujanos juzgarán un tumor como operable o resecable, es decir, que se lo puede extirpar por completo en una operación quirúrgica, o como no operable o irresecable, lo cual indica que no es posible extirparlo. No hay ninguna línea divisoria definida entre resecable e irresecable, en términos de estadio TNM del cáncer, pero es más probable que los cánceres en estadio más temprano sean resecables. Un tumor puede, por ejemplo, no ser resecable cuando es de gran tamaño o cuando se encuentra cerca de un vaso sanguíneo importante, lo cual dificulta su extirpación sin dañar ese vaso.

 

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

La planificación del tratamiento implica un equipo multidisciplinar de profesionales médicos. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina reunión multidisciplinar, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión, se discutirá la planificación del tratamiento de acuerdo a la información pertinente que se indicó antes, por ejemplo si el paciente presenta cirrosis hepática, la extensión de la enfermedad, el patrón de crecimiento del tumor, el funcionamiento hepático, la resecabilidad y el estado general de salud del paciente. También se tienen en cuenta los diversos riesgos de cada tipo de tratamiento.

La extensión del tratamiento dependerá del estadio del cáncer, de las características del tumor y de los riesgos para el paciente.

Los tratamientos listados a continuación tienen sus beneficios, riesgos y contraindicaciones. Se recomienda que pregunte a los médicos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información sobre sus consecuencias. Se dispone de varias posibilidades para algunos tipos de tratamiento. Después de evaluar los beneficios y los riesgos de un tipo específico de tratamiento puede tomarse la decisión correcta.

Como se mencionó anteriormente el plan de tratamiento depende principalmente del estadio de la enfermedad de acuerdo al sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). En la figura de abajo se presentan los tratamientos por estadios y los detalles acerca de la terapias administradas se presentan más adelante.

 

Tratamiento para cáncer en estadio 0 y estadio A de acuerdo a la clasificación por el sistema BCLC

Para estos pacientes con estadio temprano de la enfermedad (estadio 0 y estadio A de acuerdo al sistema BCLC), es posible proponer un tratamiento con intención de erradicar la enfermedad por completo (tratamiento curativo). Este tratamiento puede ser la extirpación quirúrgica, el trasplante de hígado y los métodos de ablación local; y la decisión dependerá principalmente del grado de cirrosis y del tamaño y número de tumores en el hígado.

 

Para estos pacientes, hay varias opciones de tratamiento. La opinión multidisciplinaria decidirá cuál es la más apropiada, de acuerdo con la información relevante mencionada antes. Las tres opciones más importantes en estos estadios son:

·  Extirpación del tumor mediante cirugía.
·  Trasplante de hígado.
·  Métodos de ablación locales.

 

La extirpación del tumor por cirugía es la opción de elección para:

·   Pacientes sin cirrosis y en quienes una parte importante del hígado puede ser preservada.
·   Pacientes en estadio 0 o A por el sistema de clasificación BCLC cuyo nivel funcional les permite someterse a una cirugía y quienes tienen un tumor solitario que no provoca hipertensión portal.

En casos particulares, una mayor cantidad de lesiones pueden ser extirpadas  con cierto grado de seguridad, pero debido a que la cirugía del hígado tiene algunos riesgos, estos riesgos deben ser evaluados individualmente antes de tomar cualquier decisión.

Dependiendo de la extensión del tumor y del grado de cirrosis hepática, puede extirparse una parte del hígado que contenga el tumor o el hígado completo.

La cirugía consiste en la extirpación de la parte del hígado que contiene el tumor. Este tipo de cirugía es llamada hepatectomía parcial. Se la puede realizar únicamente en pacientes que no tienen cirrosis o con cirrosis mínima (BCLC estadio 0 y estadio A). Puesto que el hígado continúa funcionando correctamente en estos pacientes, la parte restante del hígado comenzará a realizar la función hepática completa. Después de la operación, un anatomopatólogo examinará en el laboratorio la parte extirpada, para comprobar si se ha extirpado el tumor completo analizando si está totalmente rodeado por tejido sano. Esto se explica como márgenes de resección negativos, lo cual indica que es muy posible que se haya extirpado el tumor completo o como márgenes de resección positivos, lo que indica que es muy probable que no se haya eliminado todo el tumor. Si los márgenes son negativos, es un signo de mejor pronóstico.

 

Trasplante de hígado

Cuando no  es posible, un trasplante de hígado debería ser considerado ya sea cuando se trate de un  tumor único de menos de 5 cm o cuando son 2 o 3 tumores cada uno de menos de 3 cm. Estos requerimientos se llaman Criterios de Milán.

·       Criterios para la inscripción como candidato para trasplante de hígado en pacientes con cáncer de hígado

El  trasplante únicamente es posible en condiciones muy estrictas, por la escasez de donantes. La primera condición es que el paciente cumpla con los Criterios de Milán previamente mencionados, en relación al número y al tamaño de los tumores del hígado. La normativa sobre donaciones y trasplantes de hígado cambia dependiendo de los países. Puede obtenerse información específica sobre el país pidiéndosela al médico o a los demás profesionales que participan en los trasplantes de hígado. Habitualmente, los hígados donados proceden de pacientes recientemente fallecidos o que sufren “muerte cerebral”, es decir, que el cerebro ha sufrido falta de oxígeno y, por lo tanto, no volverá a funcionar jamás, de forma que la respiración y el flujo sanguíneo únicamente se mantienen mediante equipamiento médico. De nuevo, la legislación específica de los diferentes países define con precisión el momento y la forma en que alguien se considera con muerte cerebral.

Puesto que estas situaciones son poco frecuentes y no todos los pacientes pueden obtener un hígado donado, el paciente tiene primero que considerarse apto para la operación quirúrgica. Además, su pronóstico general debería ser lo suficientemente bueno como para realizar su inscripción en la lista de espera. No se considerarán para trasplante los pacientes que sufren cirrosis hepática causada por el alcoholismo que continúan tomando alcohol, o los pacientes con un mal pronóstico debido a las características de su cáncer o a otras enfermedades simultáneas. Algunos centros con gran experiencia pueden  realizar trasplantes procedentes de la bipartición de un hígado, en los que varios pacientes reciben parte de un hígado de un donante, trasplantes con injertos marginales (o hígados que no están completamente sanos) o trasplantes de hígados de un donante sano vivo, en los que se trasplanta al paciente una parte de hígado de un donante vivo sano. Puesto que estas son situaciones excepcionales, tanto la junta asesora sobre trasplantes del hospital como el comité de ética deben evaluar las posibilidades de cada paciente.

·       Procedimiento de trasplante de hígado

Un trasplante de hígado es una operación que se realiza bajo anestesia general y que suele durar entre 6 y 10 horas. Durante este tiempo, los cirujanos extirpan primero el hígado del donante. Después realizarán una incisión en forma de boomerang en la parte superior del abdomen y extirparán el antiguo hígado del paciente, dejando las partes de los vasos sanguíneos importantes en su lugar. Entonces se introducirá el hígado nuevo y se unirá a esos vasos sanguíneos y a las vías biliares del paciente.

·       Terapias para pacientes en espera de un trasplante de hígado

Debido a la falta de donadores, los candidatos para trasplantes deben esperar mucho tiempo, pero esto no debe retrasar la posibilidad de recibir otras alternativas de tratamiento efectivas. En caso de anticiparse una espera larga (mayor a seis meses), se debe ofrecer a los pacientes extirpación por cirugía, ablación local del tumor, quimioembolización arterial para minimizar el riesgo de progresión y cubrir la brecha entre la inscripción a la lista de espera y el trasplante mismo. Los detalles concernientes a las técnicas de ablación local y a la quimioembolización transarterial son explicados más adelante.

 

Métodos de ablación local

El objetivo de la ablación local es destruir las células cancerosas atacándolas con métodos físicos o químicos. Los dos métodos de ablación local más importantes son la ablación por radiofrecuencia y la inyección percutánea de etanol, que se explicará más adelante. Esta técnicas son efectivas destruyendo tumores pequeños, desafortunadamente esto no previene el desarrollo de otros tumores en el tejido cirrótico circundante.

Estos métodos se han impulsado como alternativas a la cirugía. Se recomiendan estas técnicas para pacientes con BCLC estadio 0 y para quienes no pueden someterse a una cirugía para extirpar el tumor o a un trasplante de hígado. Estos métodos también se recomiendan en caso de anticiparse una larga espera (mayor a seis meses) para el trasplante hígado.

Estas dos técnicas dan resultados similares en tumores BCLC estadio 0, es decir, un nódulo solitario de menos de 2 cm y así ser consideradas alternativas a la cirugía. Sin embargo, la ablación por radiofrecuencia da mejores resultados en términos de control del crecimiento en tumores de más de 2 cm.

 

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia usa ondas de radio de alta energía para destruir las células cancerosas. Un tubo muy delgado, parecido a una aguja, es insertado a través de la piel al tumor. Una corriente de alta frecuencia pasa a través de la punta de este tubo. Esto calienta el tumor y de esta manera destruye las células cancerosas. Al mismo tiempo, el calor de la energía de radiofrecuencia cierra los vasos sanguíneos pequeños y disminuye el riesgo de sangrado. Las células tumorales muertas son reemplazadas gradualmente por tejido cicatrizal que va encogiéndose con el tiempo. Un ultrasonido o una TC podrían ser usados para guiar la ablación. Este procedimiento usualmente ocurre bajo anestesia local, aunque a veces durante una cirugía abierta o una laparoscopía y bajo anestesia general. Durante la laparoscopía, el cirujano inserta una pequeña cámara y otros instrumentos delgados a través de una o varias incisiones en la piel del abdomen. Esto ayuda a ver dentro del abdomen y realizar diferentes intervenciones sin tener que realizar una incisión grande en el abdomen.

La ablación por radiofrecuencia es más efectiva en cánceres de hasta 5 nódulos de no más de 5 cm.  Es poco probable que tumores más grandes sean destruidos por esta técnica. Cuando el tumor está cerca de vasos sanguíneos importantes podría haber un riesgo de sangrado, por lo tanto este procedimiento no está recomendado.

 

Inyección percutánea de etanol

La inyección de etanol en forma percutánea usa etanol (alcohol concentrado) para chamuscar el tumor. El etanol inyectado a través de la piel directamente hacia el tumor. A veces el ultrasonido o la TC son usados para guiar la aguja directamente hacia el tumor. Se demostró que la inyección percutánea de etanol es menos efectiva que la ablación por radiofrecuencia en tumores de más de 2 cm.

 

Tratamientos usados para pacientes cuyo tumor se considera no resecable mediante operación quirúrgica y para los pacientes en espera de trasplante de hígado

El tratamiento de ablación y la embolización son dos tipos de procedimientos que pueden ofrecerse como alternativa a la cirugía cuando se considera que el tumor no es resecable o mientras se está a la espera de un trasplante de hígado. Para los carcinomas fibrolamelares considerados irresecables, estas modalidades de tratamiento a nivel local son los únicos que pueden tenerse en cuenta.

 

Tratamiento para cáncer en estadio B de acuerdo a la clasificación BCLC

Para pacientes en estadio intermedio (estadio B de acuerdo al sistema BCLC), el tratamiento consiste en la inyección de un medicamento anticancer y de un espiral o partículas pequeñas degradables directamente en la arteria que irriga el hígado. Este tipo de tratamiento se llama quimiembolización arterial.

 

Quimioembolización transarterial (TACE)

Junto con los pacientes en estadio B de acuerdo al sistema BCLC, los pacientes en espera de trasplante de hígado pueden beneficiarse de la quimioembolización transarterial o TACE para superar el tiempo de espera si excede los 6 meses.

TACE es la inyección de un fármaco antineoplásico directamente en la arteria que suministra sangre al hígado (arteria hepática). Esto exige la introducción de un catéter en la arteria de la ingle para luego introducirlo en la arteria hepática. Este procedimiento se realiza usando radiografía para asegurarse de que el catéter se encuentra en los vasos que suministran sangre al tumor. El fármaco usado es una quimioterapia, es decir, que este trata de eliminar las células cancerosas o limitar su crecimiento. Por medio de los vasos sanguíneos, el fármaco llega a las células cancerosas y a los hepatocitos, pero estos últimos descomponen el fármaco antes de que llegue al resto del cuerpo. Otros fármacos antineoplásicos que pueden utilizarse son: doxorrubicina, cisplatino y mitomicina. Antes de la inyección también puede mezclarse lipiodol con los fármacos quimioterapéuticos: las células tumorales absorben preferentemente lipiodol y, al mismo tiempo, absorben los fármacos.

Después de la inyección de este fármaco, se inyecta Gelfoam® o pequeñas bolas degradables para bloquear las pequeñas arterias que suministran sangre al tumor y eliminar de esa forma la provisión de nutrientes y oxígeno al tumor.

TACE también puede utilizarse para aliviar los síntomas que sufren los pacientes con cáncer hepatocelular y cirrosis. El objetivo no es curar el cáncer, sino  hacer que el paciente se sienta mejor. Sin embargo, mientras el tamaño y la cantidad de tumores en el hígado aumenta, los efectos del TACE son menos favorables.

TACE no debería usarse en pacientes con:

·  Cirrosis hepática en grado C según Child-Pugh,
·  tumor diseminado en dos lóbulos del hígado o en otras partes del cuerpo,
·  trombosis de la vena porta o
·  conexión excepcional entre la arteria y la vena principal que van al hígado.

La trombosis de la vena porta consiste en la formación de coágulos sanguíneos en la principal vena que va hacia el hígado. Esto se hace para evitar que los fármacos tóxicos inyectados terminen en un lugar diferente a la ubicación del tumor.

En el caso de que el cáncer no responda bien a TACE, puede repetirse o pueden usarse otros tratamientos ablativos como los que se describen a continuación.

 

Otras técnicas transarteriales

Las técnicas transarteriales han evolucionado durante los últimos años. Están apareciendo otras alternativas al TACE.

El uso de pequeñas bolitas o cuentas cargadas con doxorrubicina (quimioterapia) en lugar del clásico TACE tiene el objetivo de embolizar los vasos sanguíneos irrigando el tumor o tumores y liberando la doxorrubicina al mismo tiempo. Estas cuentas han demostrado que liberan menor cantidad de quimioterapia fuera del hígado, resultando en menos efectos colaterales y por lo menos la misma eficacia que el TACE clásico.

Radiación interna con partículas de Iodo 131 o Itrio 90 tratan también de provocar una embolización y de llevar radiación muy cerca del pulmón. Este tipo de tratamiento es experimental y debe ser realizado solamente en ensayos clínicos. Un tubo pequeño es ubicado en la arteria más importante que va al hígado (la arteria hepática), a través de la cual bolitas microscópicas son liberadas. Estas bolitas  llegan al tumor a través de los vasos sanguíneos del hígado y tienen una sustancia radioactiva (Iodo 131 o Itrio 90).

Estas bolitas bloquean el flujo de sangre al tumor y al mismo tiempo emiten radiación la cual destruye las células tumorales a su alrededor. Debido a la precisión de esta estrategia, puede liberar dosis más potentes de radiación que la radioterapia externa.  La radioactividad de estas bolitas desaparece en un lapso de dos semanas. Una ventaja de esta estrategia es que puede ser usada sin importar que tan numerosos y grandes sean los nódulos en el hígado; y puede también tratar tumores que no fueron detectados todavía. Puede ser usada en pacientes que no pueden recibir TACE, pero no en pacientes con cáncer que se ha diseminado fuera del hígado.

 

Sorafenib en caso de progresión de la enfermedad a pesar del uso de TACE

En pacientes en quienes la enfermedad está progresando (desarrollo de tumores nuevos o crecimiento de los ya existentes), se recomienda el tratamiento con un fármaco llamado sorafenib.

 

Tratamiento para el estadio C de acuerdo a la clasificación BCLC

El sorafenib es el tratamiento recomendado en este estadio, el sorafenib es un medicamento que se toma por vía oral. Si el sorafenib no es bien tolerado o si el cáncer progresa a pesar del tratamiento con sorafenib, se recomienda el tratamiento de sostén y la participación en ensayos clínicos.

 

Puesto que el tumor se ha extendido más allá del hígado, bien a los ganglios linfáticos o a órganos distantes, el tratamiento intentará dirigirse a todas las células cancerosas en todo el cuerpo por lo que se denomina terapia sistémica. La opción más importante es el sorafenib en las células cancerosas en el hígado.

Si el sorafenib no se tolera bien o si este no tiene ningún efecto en el crecimiento del tumor, el tratamiento tratará de aliviar los síntomas causados por la enfermedad. También es posible participar en un ensayo clínico.

En los ensayos clínicos están probándose otros medicamentos o combinaciones de tratamientos para comprobar sus posibilidades en el tratamiento del cáncer de hígado. Se aconseja utilizarlos (al igual que otros fármacos nuevos) únicamente en el entorno bien controlado de un ensayo clínico, porque su uso puede producir muchos efectos secundarios, incluso una reducción del funcionamiento del hígado. Si un paciente quiere participar en un ensayo clínico, se recomienda que discuta con su médico acerca de los ensayos clínicos en curso.

 

Tratamiento sistémico

El sorafenib es un fármaco que ha demostrado prolongar la supervivencia en los pacientes con cáncer hepático en estadio avanzado. Por ejemplo: aumentó la supervivencia una media de 2,8 meses para pacientes con hepatopatía de grado A en la escala de Child–Pugh en un ensayo clínico aleatorizado. Se toma por vía oral y afecta a todo el cuerpo a través del riego sanguíneo después de la absorción por los intestinos. Sorafenib se denomina una terapia dirigida, puesto que se ha elaborado con el objetivo específico de afectar únicamente a las células cancerosas.

Están investigándose otras terapias dirigidas, pero no deben administrarse fuera de un ensayo clínico.

También puede considerarse la administración sistémica de la quimioterapia, bien por vía oral o intravenosa, no por inyección en la arteria hepática. Sin embargo, ninguno de los fármacos de quimioterapia utilizados para el cáncer de hígado ha demostrado prolongar la esperanza de vida del paciente pero algunas combinaciones como el XELOX (la combinación de capecitabina y oxaliplatino) y el GEMOX (la combinación de la gemcitabina y el oxaliplatino) han demostrado poder detener o enlentecer el crecimiento del tumor en algunos pacientes. La quimioterapia sistémica no debería incluirse en los tratamientos estándar, pero puede comentarse y ofrecerse a candidatos seleccionados para tratamiento sistémico si no hay ninguna otra opción disponible en el hospital donde el paciente recibe tratamiento.

 

Radioterapia

La radioterapia usa radiación para dañar y eliminar las células cancerosas. Está investigándose para los pacientes con cáncer de hígado cuyo tumor ha invadido la vena porta o la vena cava inferior. La radioterapia puede usarse en el caso de que exista un tumor de gran tamaño con algunos satélites (tumores de menor tamaño en torno a él) y haya suficiente cantidad de hígado sano restante. Las posibles técnicas son:

·       Radioembolización con microesferas de Itrio 90 para pacientes que sufren coágulos sanguíneos que bloquean una rama de alguna de las principales venas del hígado, es decir, que sufren trombosis de la vena porta.

Radioterapia externa mediante radioterapia conformacional tridimensional (3D-CRT). Las radiaciones se producen mediante un dispositivo en el exterior del cuerpo y se dirigen entonces hacia el tumor. Se llama  “conformacional tridimensional” porque, a diferencia de la técnica de radioterapia externa clásica, un ordenador calcula la dirección y forma exactas de los haces de radiación, lo cual ayuda a dirigirlos con gran precisión al tumor y a dejar tantos hepatocitos ilesos como sea posible. Esta estrategia tan prometedora, sin embargo, necesita mayor investigación antes de que se la pueda recomendar.

 

Tratamiento de cáncer en estadio D de acuerdo a la clasificación BCLC

En este estadio el tratamiento recomendado está dirigido a aliviar los síntomas causados por la enfermedad.

 

Para pacientes con cáncer en estadio D de acuerdo a la clasificación BCLC, se ofrece tratamiento de sostén. El objetivo no es curar el cáncer ni prolongar la supervivencia, sino que se intenta reducir los síntomas y hacer que el paciente se sienta lo más cómodo posible. Existen medicamentos efectivos para controlar el dolor, las náuseas y otros síntomas. Es importante informar al médico o a la enfermera de cualquier molestia que pudiera sufrirse para adaptar la medicación según sus necesidades.

La ictericia es la coloración amarilla de la piel y los ojos que se debe a un exceso de bilirrubina que ya no se excreta por el hígado porque está bloqueado por el tumor. Es un problema muy frecuente en los pacientes con cáncer de hígado en estadio avanzado. Puede ser tratado insertando  una prótesis en el conducto biliar, ya sea durante una cirugía o durante una endoscopía. Una prótesis es un pequeño tubo hueco que garantiza el paso ininterrumpido del exceso de bilirrubina en los intestinos.

La radioterapia externa puede ser usada para controlar el dolor provocado por las metástasis en los huesos.

 

¿Cómo se miden los resultados del tratamiento?

En los pacientes con cáncer en estadio avanzado, puede resultar difícil medir el efecto del tratamiento, especialmente cuando el cáncer se compone de varios tumores. La mejor manera de evaluar si el tratamiento produce un efecto positivo es evaluar:

·   Cómo responde el tumor al tratamiento usando técnicas de obtención de imágenes, como TC o IRM. Se recomiendan técnicas dinámicas de tomografía o de IRM, requieren la inyección de un agente de contraste  porque esta permiten observar una disminución en la actividad del tumor incluso cuando no hay una reducción en el tamaño del mismo. Muchas de las terapias usadas para tratar cáncer de hígado, pueden eliminar células cancerosas o reducir el flujo de sangre al tumor sin causar reducción del tamaño del tumor. Por lo tanto se deben usar técnicas específicas al realizar una tomografía o IRM.

·   Cómo se siente el paciente durante y después del tratamiento.

Cómo evoluciona la concentración de α-fetoproteína en la sangre en el tiempo. Esto puede ser muy útil en pacientes en quienes las técnicas de imagenología no dan mucha información acerca de la respuesta del tumor al tratamiento.

 

¿Cuales son los posibles efectos secundarios del tratamiento?

Riesgos y efectos secundarios de la extirpación de una parte del hígado

La extirpación de una parte del hígado es un procedimiento de alto riesgo. Existen muchos riesgos y podría causar problemas de salud, llamados complicaciones. Las complicaciones usualmente pueden ser tratadas, pero a veces son difíciles de tratar e incluso podrían ser fatales.

Algunos riesgos son los mismos para cualquier procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general. Estas complicaciones no son frecuentes, incluyen la trombosis venosa profunda, problemas cardiacos y respiratorios, infecciones o reacciones a la anestesia. Aunque los riesgos están presentes, los médicos tomarán las medidas adecuadas para minimizarlos.

El riesgo más importante de la cirugía de hígado  en pacientes con cáncer de hígado es el sangrado excesivo. En condiciones normales el hígado controla la coagulación de la sangre, cualquier daño a este órgano durante la cirugía o posteriormente aumentará el sangrado. El fallo hepático es otra complicación de la cirugía hepática, especialmente en pacientes cuya función hepática no es óptima debido al daño crónico del hígado.

Riesgos y efectos secundarios del trasplante de hígado

El trasplante hígado es una cirugía mayor y hay un riesgo de complicaciones serias. Los riesgos de esta cirugía incluyen sangrado excesivo, infecciones o complicaciones de la anestesia. El sangrado puede ocurrir debido a que el hígado normalmente controla la coagulación y podría estar imposibilitado de realizar esta función durante los primeros días después del trasplante.

Después del trasplante el sistema inmune podría comenzar a defenderse del nuevo órgano “desconocido”. Esta reacción se llama rechazo y debe evitarse en lo posible porque puede dañar el hígado nuevo. Los signos de rechazo pueden ser fiebre, cansancio, falta de aliento, escozor e ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y los ojos.

Los pacientes tienen que tomar medicamentos  para inhibir su sistema inmune por el resto de su vida para poder evitar el rechazo al órgano trasplantado. Los medicamentos contra el rechazo más comúnmente usados son:

o Tacrolimus
o Azatioprina
o Prednisolona u otros corticoides
o Ciclosporina
o Micofenolato de mofetilo y otros medicamentos llamados inhibidores  de mTOR (sirolimus, everolimus)

El efecto más importante de la inhibición del sistema inmune es la susceptibilidad que tendrá el paciente a las infecciones. Es importante tomar algunas precauciones para disminuir el riesgo de infección. El lavado de manos regularmente es importante así como evitar el contacto con personas que podrían estar enfermas o tener un refriado. El paciente debería evitar quedarse en espacios cerrados con muchas personas o considerar usar una máscara o barbijo. Los medicamentos contra el rechazo también aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer nuevo. Esto es debido a que también inhibe la acción del sistema inmune contra las células malignas que podrían desarrollarse en cualquier parte del cuerpo. Otros efectos secundarios incluyen la presión sanguínea alta, el colesterol alto, la diabetes y debilitamiento de los huesos y los riñones. Por esto y también para detectar un rechazo lo más pronto posible la sangre debe ser examinada regularmente. Cuando los rechazos ocurren, un aumento  en los medicamentos contra el rechazo ayudan al paciente a recuperarse. Los médicos también propondrán un seguimiento de cerca para controlar la función del hígado y detectar cualquier tumor nuevo tan pronto como sea posible.

Efectos secundarios de las terapias de ablación local

Los efectos secundarios posibles después de la ablación por radiofrecuencia incluyen dolor abdominal, infección en el hígado y sangrado interno en el tórax o abdomen.

Los efectos adversos más frecuentes de la inyección percutánea con etanol son fiebre y dolor. El dolor está asociado al sitio de la inyección por lo general, pero ocasionalmente éste puede presentarse en cualquier parte del abdomen asociado  a un derrame del alcohol en la superficie del hígado y la cavidad abdominal.

Efectos secundarios de la quimioembolización transarterial (TACE)

La quimioembolización transarterial puede causar nauseas, dolor o fiebre después del tratamiento. Debido a que los medicamentos administrados no alcanzan el resto del cuerpo en concentraciones elevadas, otros efectos secundarios son menos graves que con la quimioterapia clásica. Sin embargo, cansancio, caída del cabello, diarrea y disminución en los recuentos de células sanguíneas pueden estar presentes.

Efectos secundarios del sorafenib

Los efectos secundarios más frecuentes (presentes en más de 1 paciente por cada 10) del sorafenib son:

o   Cansancio
o   Diarrea
o   Enrojecimiento, sensibilidad, hinchazón y formación de ampollas en las palmas de las manos o en las plantas de los pies (síndrome mano-pie)
o   Sarpullido y enrojecimiento de la piel
o   Náuseas y vómitos
o   Pérdida de apetito
o   Presión sanguínea elevada
o   Dolor
o   Hinchazón
o   Sangrado
o   Caída de cabello
o   Aumento de las concentraciones de algunas enzimas producidas por el páncreas (amilasa y lipasa)
o   Disminución de los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos) en la sangre
o   Disminución de la concentración de fosfato en la sangre

Otros efectos secundarios menos comunes pueden ocurrir. La aparición de cualquier síntoma durante el tratamiento con sorafenib debería ser reportada a los médicos.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Los efectos secundarios de la quimioterapia incluyen cansancio, caída del cabello, llagas en la boca, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea. Los medicamentos pueden causar recuentos bajos de células sanguíneas, llevando a un aumento en el riesgo de presentar infecciones (debido a los recuentos bajos de glóbulos blancos), aparición de moretones más fácilmente y sangrado (debido al recuento de plaquetas bajo) y cansancio (debido al recuento de glóbulos rojos bajo). La quimioterapia puede ser dañina para un bebé, por eso es importante asegurarse de no estar embarazada durante el tratamiento. Además de todo esto, la doxorrubicina puede provocar una coloración rojiza de la orina de manera temporal, sensibilidad a la luz del sol, lagrimeo y en algunos pacientes incluso una pérdida permanente de la fertilidad. El cisplatino puede dañar los riñones, por lo tanto es importante tomar mucha agua durante el tratamiento. También puede causar perdida de la audición. Sin embargo, la mayoría de esto efectos secundarios son tratables y están presentes de manera temporal.

Efectos secundarios de la radioterapia

Los efectos secundarios de la radioterapia (por ejemplo la radioterapia conformacional tridimensional) incluyen problemas cutáneos parecidos a las quemaduras solares en los sitios donde la radiación entra al cuerpo, náusea, vómitos y más frecuentemente cansancio.

 

¿Qué ocurre después del tratamiento?

No es habitual continuar sufriendo síntomas relacionados con el tratamiento una vez que este ha terminado.

·  No resulta raro que, en la fase posterior al tratamiento, se sufra de angustia, problemas para dormir o depresión. Los pacientes que sufren estos síntomas pueden beneficiarse obteniendo apoyo psicológico.

·  La fatiga puede continuar durante varios meses después del tratamiento. La mayoría de los pacientes hallan que sus niveles de energía vuelven a lo normal en el plazo de 6 meses a 1 año.

·  Algunos efectos habituales de la quimioterapia incluyen los trastornos de memoria o la dificultad para concentrarse, pero suelen desaparecer en algunos meses.

Después del trasplante, el paciente tendrá que tomar medicamentos para inhibir el sistema inmunitario de forma que se impida que rechace el nuevo órgano desconocido. El efecto secundario más importante de esta inhibición es que el paciente está muy expuesto a las infecciones. Se aconseja tomar determinadas precauciones para que el riesgo de infección sea siempre mínimo, que incluyen el lavado regular de manos, evitar el contacto con personas enfermas o que tienen incluso un sencillo resfriado, y llevar mascarilla cuando no puede evitarse estar en estrecho contacto con otras personas.

 

Seguimiento  médico

Después de terminar el tratamiento, los médicos propondrán un seguimiento, con el objetivo de:

·  evaluar los efectos adversos del tratamiento y tratarlos;
·  ofrecer apoyo psicológico e información que ayude en el retorno a la vida normal.
·  detectar una posible recurrencia lo antes posible;
·   después de un trasplante

o   detectar el rechazo lo antes posible
o   ajustar la dosis de los fármacos contra el rechazo
o   detectar y tratar cualquier infección lo más pronto posible
o   evaluar el funcionamiento del nuevo hígado
o   detectar un tumor nuevo (debido al efecto de los fármacos contra el rechazo) lo más pronto posible

Después de una hepatectomía parcial o ablación por radiofrecuencia o inyección percutánea de etanol, se propondrá al paciente que vuelva al médico cada 3 meses durante los dos primeros años y cada 6 meses posteriormente. Después del trasplante, se concertarán visitas de seguimiento en un centro especializado en trasplantes con la frecuencia de una vez al mes hasta 6 meses, después una vez cada 3 meses hasta 1 año; a continuación, dos veces al año hasta 2 años y una vez al año todos los años a partir de entonces.

Se recomienda una visita al médico cada 2 meses después de la quimioembolización transarterial o el sorafenib o la quimioterapia, para discutir las otras terapias a ser implementadas como parte del tratamiento.

Durante las visitas de seguimiento, el médico realizará las actividades siguientes:

· preguntará signos y síntomas
· realizará una exploración física y buscará  signos de pérdida gradual de la función del hígado (descompensación hepática).
· extraerá sangre para examinar el funcionamiento del hígado y la concentración de AFP
· concertará citas para realizar una TC o una IRM para comprobar el efecto de los tratamientos y detectar cualquier signo de reaparición del cáncer en el hígado o en cualquier otra parte del cuerpo.

Después de un trasplante de hígado, son importantes también los análisis periódicos de sangre para identificar los signos de rechazo del nuevo hígado por el cuerpo. En ocasiones se toman biopsias del hígado para comprobar si está rechazándose el órgano y si se necesita algún cambio en los medicamentos contra el rechazo.

En algunos pacientes que sufren hepatitis B o C, puede ser útil un tratamiento con fármacos antivirales o con interferón para enlentecer la evolución de la cirrosis y para mantener el funcionamiento hepático actual. Si ya tomaban tratamiento antiviral antes del cáncer, debe continuarse mientras sea posible.

Un estrecho seguimiento del funcionamiento hepático, incluso en pacientes sin hepatitis, puede guiar a los médicos en sus esfuerzos por mantener el hígado en funcionamiento lo mejor posible.

 

Retorno a la vida normal

Puede resultar difícil vivir con la idea de que el cáncer puede volver. Hoy desconocemos maneras específicas de reducir el riesgo de recurrencia (el término médico que indica la reaparición del cáncer). Si el cáncer venía provocado por una enfermedad (cirrosis debida a hepatitis B o C, o alcoholismo), la enfermedad subyacente no se curará con el tratamiento antineoplásico y continuará siendo un riesgo de recidiva.

Como consecuencia del cáncer mismo y de su tratamiento, el retorno a la vida normal puede no resultar sencillo para algunos. Pueden surgir preguntas relativas a la imagen corporal, la fatiga, el trabajo, las emociones o el estilo de vida. Puede ser de ayuda comentarlos con familiares, amigos o médicos. Algunas personas pueden también desear hallar apoyo de grupos de antiguos pacientes o las líneas de información telefónica.

 

¿Qué ocurre si vuelve a aparecer el cáncer?

Si el cáncer vuelve a aparecer, se denomina recidiva o recaída, y el tratamiento depende de su extensión.

Después de la cirugía no es raro que el cáncer reaparezca. Se estima que dos tercios de los pacientes operados experimentarán una recurrencia dentro de los 5 primeros años que siguen a la cirugía.

Las lesiones nuevas  pueden ser metástasis en el hígado (generalmente en los primeros 2 años después de la cirugía) o un nuevo cáncer de hígado en la parte del hígado que quedaba (generalmente a más de dos años después de la cirugía).

Si el cáncer vuelve de forma localizada (es decir, aparece únicamente en el hígado), los médicos volverán a decidir si el tumor es resecable o no.

 

Si el tumor es resecable, se considerará la posibilidad de una operación quirúrgica.

En ocasiones, después de una resección parcial del hígado a causa de un cáncer, el tumor puede volver en diferentes lugares en la parte del hígado que queda. En los centros especializados puede, en estos casos, analizarse la posibilidad de un trasplante de hígado. Cuando un cáncer vuelve en el interior de un hígado recién trasplantado, los médicos considerarán la resección hepática, un nuevo trasplante o tratamiento médico, dependiendo de la extensión de la recurrencia y la restante información relevante que se menciona arriba.

 

Si el tumor no es resecable, pueden utilizarse tratamientos de ablación por sí solos o sorafenib.

Si no hay cirrosis y los cirujanos deciden que el tumor no es resecable, pueden utilizarse TACE  o sorafenib.

Si el tumor vuelve a aparecer después del trasplante y se extiende fuera del hígado, el sorafenib es el tratamiento de elección para determinados pacientes.

Sinónimos

Cáncer de hígado

Cáncer primario de hígado

Neoplasia hepática

Hepatoma

Cáncer del hígado

Cáncer hepático

Carcinoma hepático

CHC

Tumor de hígado

Cáncer primario del hígado

Cáncer primitivo del hígado

Tumor del hígado

Tumor primario del hígado

Tumor primitivo del hígado

Neoplasia de hígado

Neoplasia del hígado

Hepatocarcinoma

Carcinoma hepatocelular

Cancer higado

Therapies by type

La información sobre los tratamientos que se listan a continuación se basa en datos que hemos encontrado sobre el cáncer a partir estudios científicos. Se puede encontrar más información sobre estos tratamientos en la opción TERAPIAS. Los medicamentos registrados, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas que aquí se recogen están aprobados por las autoridades.

Intervenciones quirúrgicas

Procedimientos que emplean métodos instrumentales para estudiar o tratar un cáncer o para mejorar las funciones o el aspecto del cuerpo. Por lo general, una intervención quirúrgica requiere una incisión. Más

Radioterapia

Uso médico de rayos de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir el tamaño del tumor. Más

Medicamentos registrados

Medicamentos para tratar el cáncer con autorización de comercialización en Estados Unidos o en países de la Unión Europea. Más

Terapia celular

Administración a pacientes de células humanas manipuladas, propias o ajenas. Más

Productos naturales (excluyendo medicamentos registrados)

Sustancias que se encuentran en la naturaleza y que suelen tener un efecto farmacológico o biológico. Más

Dieta

Consumo controlado de una selección de alimentos y bebidas con el objetivo de influir en los efectos de la enfermedad.

Terapias basadas en energía

Uso de la energía electromagnética, incluyendo la electricidad, los campos magnéticos, las ondas de radio, las microondas y los rayos infrarrojo, así como la luz, para diagnosticar o tratar la enfermedad.

Métodos manipulativos y basados en el cuerpo

Manipulación física del cuerpo empleando, por ejemplo, manos, pies o aparatos.

Ensayos clínicos

Un ensayo clínico es un estudio de investigación realizado con pacientes para evaluar si un nuevo tratamiento es seguro (seguridad) y si funciona (eficacia). Los ensayos clínicos se realizan para probar la eficacia de fármacos, pero también de tratamientos no farmacológicos como la radioterapia o la cirugía y combinaciones de diferentes tratamientos.
Los ensayos clínicos tienen lugar en todas las clases de hospitales y clínicas, pero en su mayor parte en hospitales universitarios. Son organizados por investigadores y médicos.

La Fundación Contra el Cáncer proporciona una herramienta para buscar ensayos clínicos de fase III por tipo de cáncer y por país. Para Bélgica, Países Bajos, Suiza, Luxemburgo, Francia y el Reino Unido, la Fundación Contra el Cáncer proporciona contactos para conseguir más información sobre ensayos clínicos de fase III actualmente en curso.
Discuta con su médico la posibilidad de participar a unos de estos ensayos clínicos.

Una lista de los ensayos clínicos en fase III para el cáncer primario de hidagio (en inglés: liver, porque los ensayos clínicos pueden ser mostrados en inglés) está disponible aquí.